Туберкулез у детей и подростков особенности проявлений болезни


Туберкулез у детей и подростков. Симптомы, выявление, профилактика - Статьи

Туберкулез у детей и подростков представляет собой глобальную проблему во всем мире. Ситуация в борьбе с туберкулезной инфекцией ухудшается в связи со снижением сопротивления детей к инфекционным заболеваниям, а также с частыми контактами детей с больными взрослыми.

 

Туберкулез – коварная инфекция

Инфицирование происходит от человека к человеку воздушно-капельным путем при разговоре, кашле и чихании; через бытовые предметы, продукты питания, через любые вещи, где осела бактерия. Туберкулез – это инфекция, которая охватывает абсолютно любые слои населения, людей разного возраста и пола. Дети находятся в особой группе риска. Заразиться бактерией малыши могут на игровых площадках, в общественном транспорте, в магазинах, а также от больного родственника или друзей. Коварность этой болезни в том, что очень долго она себя не проявляет никак, и симптомы появляются только при необратимых изменениях в организме.

Болезнь поражает все органы человека, но чаще всего бактерия оседает в бронхолегочной системе. Заболевание вызывает микобактерия туберкулеза, или палочка Коха, названная в честь Роберта Коха, который в 1882 году открыл возбудителя туберкулеза. Туберкулезная микобактерия очень активная и устойчивая к внешней среде, она долго живет в почве и в высушенной слюне.

Заражение палочкой Коха происходит еще в детском возрасте. По статистике, из всех заразившихся людей, заболеть может каждый десятый. У большей части инфицированных иммунная система подавит заболевание, и поэтому они никогда не заболеют туберкулезом.

 

Дети входящие в группу риска по заболеванию туберкулезом:

  • из семей, где живет заболевший туберкулезом;
  • часто и длительно болеющие вирусными и инфекционными заболеваниями;
  • дети с неспецифическими заболеваниями: диабет, рак, ВИЧ-инфекция, хронические заболевания органов;
  • не вакцинированные дети.

 

Проявление туберкулеза у детей и подростков

Заподозрить симптомы болезни бывает довольно сложно. Часто у ребят меняется настроение, появляется слабость. Токсические вещества выделяемые микобактерией закрепляются в лимфатических узлах и являются причиной истощения. Дети начинают терять вес и быстро утомляться. Периодически может подниматься температура до 37.5 градусов, у детей увеличиваются лимфоузлы. Туберкулиновые пробы будут показывать положительный результат. В этот период будет развиваться хроническая туберкулезная интоксикация. Своевременно заметив такое состояние у больного, можно назначить соответствующее лечение и намного облегчить состояние.

 

Бронхиальный туберкулез

Микобактерии вместе с кровотоком проникают в бронхи, и создают в бронхиальных железах воспалительные очаги. Заболевание будет проявляться, как вирусная инфекция, сопровождаемая температурой и кашлем. Но длительность такого состояния будет намного дольше течения ОРВИ. В этот период у детей появляется общие признаки интоксикации: слабость, изменение настроения, при развитии болезни уменьшение массы тела, бледность кожных покровов.

 

Легочный туберкулез

При легочном туберкулезе инфекция поражает легкие и сопровождается повышенной температурой. Легочная форма протекает намного сложнее и дольше, чем бронхиальная, но и здесь, при правильном и своевременном лечении, возможны положительные прогнозы. В редких случаях такая форма болезни может привести к распаду тканей легких и образованию новых очагов инфекции.

 

Туберкулез лимфоузлов

Когда инфекция поражает лимфатические узлы, они увеличиваются в размерах. Часто в лимфоузлах скапливается гной, которым может вытекать, образовывая свищи. При такой форме болезни инфекция может затронуть кожу, образовывая подкожные опухоли – скрофулодермы, которые также увеличиваются в размерах и образовавшийся гной выходит наружу, образуя свищ.

 

Костный туберкулез

Туберкулез костей развивается длительно и поражает те кости, в которых хорошо развита сосудистая сеть. Данная форма инфекции проявляется болью в области пораженных костей, изменением в суставах. Со временем развивается скованность движений, хромота.

 

Туберкулез мозговых оболочек – туберкулезный менингит

Туберкулезный менингит является самой тяжелой формой болезни. Чаще всего встречается у малышей раннего возраста. Симптомами заболевания являются головные боли, сонливость, снижение аппетита. Далее присоединяются температура, расстройство сознания, судороги. При такой форме возможны необратимые последствия.

 

Признаки инфицирования у детей и подростков:

  • потеря веса, быстрая утомляемость и слабость, периодическое повышение температуры;
  • стремительное развитие лихорадки, продолжающееся в течение трех недель;
  • настойчивый кашель с хрипами во время дыхания, кашель с мокротой, продолжающийся более трех недель;
  • одышка после незначительных физических нагрузок;
  • увеличенный в объеме живот, асцит;
  • потливость ночью;
  • искривление позвоночника, скованность при движении и наклоне, хромота, боль в суставах;
  • увеличение лимфатических узлов, болезненные ощущения, образование гнойных нарывов;
  • образование свищей;
  • головная боль, рвота, перепады настроения, высокая температура;
  • долгое выздоровление после простуд;
  • кровь в моче.

Данные признаки требуют незамедлительной консультации у детских специалистов.

 

Диагностика туберкулеза у детей и подростков

Для своевременного выявления заражения необходимо ежегодно проводить диагностику. Основные методы выявления инфекции – это туберкулинодиагностика и флюорография. Флюорография относится к рентгенологическому методу исследования и рекомендуется к ежегодному проведению у взрослых и подростков с 15-летнего возраста. Туберкулинодиагностика – самый распространенный способ выявления туберкулеза у детей и подростков. Основными методами такой диагностики являются проба Манту и Диаскинтест.

Привитым детям проводят туберкулиновую пробу ежегодно, начиная с 12 месяцев. Не вакцинированные малыши наблюдаются у специалистов два раз в год. У привитых или уже инфицированных деток, на месте проведения пробы происходит раздражение, которое показывает реакцию организма к инфекционному возбудителю. Результат оценивается по размеру раздражения от туберкулиновой пробы.

 

Проба Манту

У детей от одного года до 7 лет для туберкулинодиагностики используется проба Манту. Для ее проведения вводится туберкулин, а затем через 72 часа оценивается реакция организма. На месте введения препарата образуется небольшое покраснение, размеры которого сравнивают с нормированными показателями.

Оценка пробы Манту:

  • отрицательная реакция – диаметр гиперемии 0-1 мм;
  • сомнительная – образование папулы размером 2-4 мм или гиперемия любого размера;
  • положительная – наличие папулы (пуговки) 5 мм и больше;
  • гиперергическая реакция - папула размером более 17 мм или папула любого размера с образованием везикулы (полость с жидким веществом).

Для того, чтобы не повлиять на результаты, не рекомендуется трогать место введения препарата и наносить на него различные кремы и косметические средства.

 

Диаскинтест

Диаскинтест – инновационный метод диагностики, который применяется с 2009 года у детей от 8 до 17 лет. Диаскинтест проводится самостоятельно, либо его проводят совместно с пробой Манту для более точной диагностики туберкулеза.

Диаскинтест – точный и информативный вид туберкулинодиагностики. В отличии от Манту он не дает ложноположительных результатов и имеет более высокую чувствительность и информативность, чем туберкулин. Проведение и оценка результатов Диаскинтеста схожи с пробой Манту. Но положительный и сомнительный результат Диаскинтеста, даже при наличии хороших анализов и флюорографии, всегда будет указывать на то, что ребенку необходимо дальнейшее обследование на туберкулез.

Диаскинтест вводится под кожу на внутренней поверхности предплечья. После введения образуется папула (пуговка) размером около 5 мм. Оценка пробы проводится через 72 часа при помощи линейки.

Оценка Диаскинтеста:

  • отрицательная реакция – на коже присутствует только след от инъекции;
  • сомнительная – на месте введения пробы имеется гиперемия любого размера, но нет папулы;
  • положительная – наличие папулы любого размера.

Положительный или сомнительный результат является прямым показанием к дополнительному обследованию на туберкулез.

Диаскинтест абсолютно безвредный способ диагностики. Перед введением Диаскинтеста не нужно пить антигистаминные препараты. После его проведения разрешается купаться и гулять, но не нужно тереть и наносить какие-либо средства на место введения препарата.

В составе туберкулина и Диаскинтеста нет живых бактерий туберкулеза и поэтому после диагностики этими препаратами заболеть нельзя.

 

Профилактические меры в борьбе с туберкулезной инфекцией

Крайне важно знать, что мы можем сделать в борьбе с такой эпидемией, как туберкулез:

  • вакцинация БЦЖ проводится в соответствии с Национальным календарем прививок и позволяет сформировать иммунитет от туберкулеза, эффективно защищая малышей. Прививают новорожденных на 3-7 сутки жизни в родильном доме. Дети, имеющие противопоказания прививаются позже по месту жительства. Ревакцинацию проводят ребятам, в возрасти семи лет при условии отрицательной пробы Манту;
  • для своевременного выявления туберкулеза подростки и взрослые должны ежегодно проходить флюорографию. Такое обследование поможет вовремя выявить развитие болезни у взрослых, а значит снизит риск заражения у детей, проживающих с больным;
  • качественное лечение больного, изоляция на время его восстановления в стационар, защищает от инфекции всех членов семьи;
  • ранний метод диагностики туберкулеза выполняется с помощью ежегодной туберкулинодиагностики. С помощью пробы Манту и Диаскинтеста выявляются дети заразившиеся микобактерией для дальнейшего обследования и профилактических мер. Раннее выявление инфицированных лиц, дает возможность раньше начать профилактическое лечение, а значит снижает риск развития болезни в будущем.

К личной профилактике относится:

  • здоровый образ жизни всей семьи;
  • физическое развитие и активность детей;
  • сбалансированное питание, обогащенное витаминами и микроэлементами;
  • профилактика и адекватное лечение ОРВИ и других инфекционных заболеваний;
  • своевременное лечение хронических заболеваний;
  • необходимо оберегать детей от контакта с больным туберкулезом и длительно кашляющим человеком;
  • важно ограждать малышей от большого скопления людей;
  • профилактика вредных привычек (курения, алкоголя) и наркозависимости у подрастающего поколения.

Уважаемые родители, не забывайте о профилактических мерах: здоровый образ жизни, закаливание, прогулки на свежем воздухе, правильное питание, отказ от вредных привычек и положительные эмоции укрепляют иммунитет, а значит повышают защитные силы организма в борьбе с туберкулезом. Помните, что своевременная вакцинация, ежегодная проверка и профилактика помогут уберечь вашу семью от этой ужасной болезни! Будьте здоровы и берегите своих близких!

zd.clinic

Особенности Туберкулеза у детей и подростков — Мегаобучалка

Содержание

Введение…………………………………………………………………….2

1. Теоретическая часть………………………………………………...… ..3

1.1 Этиология…………………………………………………………….....3

1.2 Эпидемиология….……..…………………………………………….... 3

1.3 Течение туберкулеза……….…………….………….…………………4

1.4 Особенности течения туберкулеза у детей и подростков……………5

1.5 Клиника………………………………………………………………….7

1.6 БЦЖ……………………………………………………………………...9

1.7 Туберкулиновые пробы……………………………………………….10

1.7.1 Реакция Манту…………………………………….……...……...….11

1.7.2 Диаскинтест………………………………………………………….12

1.8 Химиопрофилактика…………………………………………………..13

2. Практическая часть……………………………………………………..14

2.1 Роль медсестры……………………………………………………......14

2.2 Постановка реакции Манту……………………………………..…....15

2.2.1 Уход за реакцией Манту……………………………………………17

2.3 Постановка Диаскинтеста………………………………………….....17

Заключение………………………………………………………………...19

Приложения………………………………………………………………..20

Литература ………………………………………………………………...21

 

 

Введение

Туберкулёз (от лат. tuberculum- бугорок)- широко распространённое в мире инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое различными видами микобактерий, как правило, палочка Коха. Обычно поражает легкие, реже затрагивая другие органы и системы, передаётся воздушно-капельным путём при разговоре, кашле и чиханий больного. Чаще всего, после инфицирования микобактериями, заболевание протекает в бессимптомной, скрытой форме, но примерно один из десяти случаев скрытой инфекции в конце концов переходит в активную форму. Фтизиатрия - наука о туберкулезе (от греческого phthisis – истощение).

По сей день актуальными вопросами во фтизиатрии остаются мероприятия по профилактике и снижению заболеваемости туберкулезом, раннему выявлению и рациональному лечению больных. Эти вопросы могут быть решены при активном содействии всех лечебно-профилактических учреждений и общественных организаций.



Актуальность исследования объясняется ростом заболеваемости детского населения туберкулезом, который в последние годы стал характерной весьма тревожной тенденцией в России. Так, в 1989 г. на 100тыс. детского населения приходилось 7,4 случая заболеваемости; в 1990- 7,8; 1995 г.-11,4; в 1998г. -15,8;, а 2003г.-15,9 случаев, т.е. с 1990 г. число детей, больных туберкулезом, увеличилось более чем в два раза и продолжает расти.

1990-2000 гг. отмечалось увеличение заболеваемости туберкулезом, и лишь в 2005-2009 году отмечается стабилизация заболеваемости, однако смертность от туберкулеза остается высокой (умирает каждый 3 с впервые выявленным туберкулезом). На данный момент нет должной настороженности со стороны врачей и населения к туберкулезу.

Медицинская сестра должна иметь знания в области эпидемиологии и профилактики, вакцинации, клиники и лечения туберкулеза, организации своевременного выявления, и амбулаторной химиотерапии.

Медицинская сестра должна уметь:

· вести документацию

· владеть техникой

a) подкожных

b) внутримышечных

c) внутривенных инъекций

· уметь проводить туберкулиновые пробы

· оказывать доврачебную помощь, например при легочном кровотечении.

Целью данной курсовой работы является исследование деятельности медсестры в фтизиатрии.

Задачи: изучить новую литературу, методы выявления больных детей, способы решения проблем детей.

Теоретическая часть.

Этиология

При формировании заболевания туберкулезом микобактерии туберкулеза находятся в оптимальных для их жизнедеятельности условиях, они активно размножаются вегетативным путем, что приводит к быстрому накоплению популяции.

При лечении больных противотуберкулезными препаратами микобактерии туберкулеза теряют способность к вегетативному размножению и превращаются в различные измененные формы. В этом неактивном состоянии они надолго остаются в организме, активизируясь при преждевременном прекращении лечения больного. В неактивном состоянии микобактерии туберкулеза в течение многих месяцев сохраняются и в окружающей среде (на посуде и белье больного, в пыли помещения), проявляя чрезвычайную устойчивость к неблагоприятным внешним воздействиям и активизируясь при попадании в организм человека или животного.

 

Эпидемиология

Основной источник инфекции — больной открытой или заразной формой туберкулеза, выделяющий во внешнюю среду микобактерии туберкулеза. Это, как правило, больные с наличием воспалительных изменений и полостей распада в легком. Микобактерии туберкулеза у таких больных могут быть выявлены двумя методами — микроскопией мокроты и посевом ее на питательные среды. Именно эта категория больных составляет в настоящее время основной резервуар туберкулезной инфекции в обществе. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, один такой больной может за сутки выделять до 7 млрд микобактерии туберкулеза.

Вторым по значимости источником заражения является крупный рогатый скот, больной туберкулезом. При этом наибольшая опасность создается для животноводов и других работников, контактирующих с больными животными. Другие животные — свиньи, овцы, кошки и собаки имеют меньшее эпидемическое значение.

Так же в природе существуют еще несколько видов: бычий, птичий, мышиный, хладнокровный, а также петиновые формы, которые, соответственно, вызывают заболевания туберкулезом животных (в первую очередь крупного рогатого скота, птицы и других видов животного мира).

Пути передачи туберкулезной инфекции: аэрогенный, алиментарный, контактный и внутриутробный. Особое эпидемическое значение имеет аэрогенный путь передачи туберкулеза.

 

 

Течение туберкулеза

Инкубационный период

С момента заражения человека или животного туберкулёзными микробактериями до проявления заболевания туберкулёзом проходит скрытый (инкубационный) период, который может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев. Появление впервые положительной туберкулиновой пробы свидетельствует об окончании инкубационного периода, поэтому он обычно называется предаллергическим.

Длительность предаллергического периода изучена на подопытных животных в условиях эксперимента: она равна в среднем от 4 до 10 недель. В обычных же условиях естественного заражения туберкулёзом человека определить предаллергический период, как правило, не представляется возможным. Лишь у самых маленьких детей, попадающих в условия туберкулёзного контакта после выписки из роддома, можно с большей долей вероятности проследить инкубационный период туберкулёзной инфекции.

Но и в этих случаях с уверенностью можно говорить лишь о времени контакта, но не о времени заражения. Примерно можно считать, что у детей длительность предаллергического периода составляет от 1 до 12 месяцев, чаще — 6-8 недель. У старших детей инкубационный период длиннее, у младших — короче.

Аллергический

Аллергический период характеризует дальнейшую борьбу организма с туберкулёзной инфекцией. В этот период продолжается формирование аллергической перестройки и начинается выработка иммунитета. Аллергический период в зависимости от вирулентности и массивности инфекции и, главным образом, от сопротивляемости организма может протекать по трём типам:

1 тип.У здоровых неослабленных детей аллергический период имеет бессимптомное течение. Внедрение туберкулёзной инфекции заканчивается аллергической перестройкой, организм нейтрализует инфекцию, заболевание не развивается.

2 тип. В ряде случаев в аллергическом периоде у детей появляются жалобы и достаточно чётко выраженные функциональные изменения, формируется ряд выраженных функциональных расстройств: субфебрильная температура, увеличение периферических лимфоузлов (микрополиадения), утомляемость и так далее — развивается туберкулёзная интоксикация (локальные изменения обычными методами исследования не выявляются).

3 тип. Очень редко аллергический период совпадает с появлением локальных изменений. Наблюдается чаще у маленьких ослабленных детей, живущих в условиях тяжелого туберкулёзного контакта. Продолжительность аллергического периода — 12 месяцев.

Первичное туберкулёзное инфицирование ПТИ (вираж) — переход ранее отрицательной пробы (0-1 мм) в положительную (5 мм и более) у лиц с отсутствием поствакцинальной аллергии по пробе Манту.

При наличии поствакцинальной аллергии к БЦЖ ПТИ диагностируется по нарастанию чувствительности к туберкулину на 6 мм и более или при меньшей степени нарастания реакции, но при формировании папулы 12 мм и более, характерной для инфекционной аллергии у недавно вакцинированных БЦЖ детей. О первичном инфицировании можно говорить на основании сравнения не менее двух проб. По одной положительной пробе нельзя говорить о первичном инфицировании, так как понятие «первичное инфицирование» включает в себя недавнее заражение (до 1 года). Если время появления положительной туберкулиновой пробы неизвестно или первичное заражение произошло более 1 года тому назад, можно думать о туберкулёзном инфицировании, опуская термин «первичное».

Ранний период первичного инфицирования выделяется из общего понятия «инфицированность», потому что является наиболее опасным для ребёнка. Именно в этот период решается вопрос, справятся ли защитные силы организма с внедрившейся инфекцией или инфекция окажется сильнее, у ребёнка разовьётся локальный процесс. В дальнейшем, если на данном этапе (в течение 1 года после заражения) не наступает заболевание туберкулёзом, между защитными силами организма и туберкулёзной инфекцией вырабатываются определённые взаимоотношения, проявляющиеся положительной туберкулиновой пробой — состояние инфицированности. В более поздние сроки заболевание туберкулёзом развивается значительно реже, обычно лишь при резком срыве сопротивляемости (массивная экзогенная и инфекция, ослабление защитных сил организма в результате тяжёлых интеркуррентных заболеваний).

Особенности Туберкулеза у детей и подростков

В возрасте от 0 до 18 лет наиболее высокую заболеваемость туберкулезом имеют подростки и дети 3-6 лет. Наиболее неблагоприятно протекает туберкулез в раннем детском и подростковом возрасте.

megaobuchalka.ru

Особенности течения туберкулеза у подростков

Подростковый возраст — сложный период развития организма, отличающийся чрезвычайным разнообразием и неустойчивостью взаимоотношений функциональных отправлений основных физиологических систем, определенной «ломкой» и окончательным формированием нейроэндокринных механизмов, регулирующих жизнеобеспечивающие процессы. Функционально-морфологические изменения в ряде органов и систем, происходящие в процессе становления половой функции, существенно отличают этот возраст от других возрастных периодов, изменяют его защитные и адаптационные возможности. Половое созревание является весьма ответственным для организма периодом онтогенеза, когда происходит окончательное становление морфологических взаимоотношений целостного организма, имеет место некоторая неравномерность развития отдельных органов и систем. Бурное развитие и перестройка нейроэндокринной системы, повышенная активность метаболических процессов в этом возрасте несомненно сказываются на реактивности организма, его защитно-адаптационных возможностях, характере течения иммунологических, воспалительных реакций и регенерации, а следовательно, на клинических проявлениях и исходах заболевания. В подростковом возрасте происходит формирование тех особенностей патологического процесса, которые определяют его клиническое течение в зрелом периоде жизни. Истинная патология подросткового возраста охватывает как заболевания, присущие только этому возрасту, так и заболевания, чаще или реже встречающиеся во всех возрастных периодах, но приобретающие в этом возрасте особую окраску в отношении частоты и клинической характеристики.

Особенности течения туберкулеза у детей

Установлена определенная зависимость характера течения заболевания у подростков от фазы полового созревания. В раннем пубертатном периоде хронические заболевания с иммунологическим, инфекционно-аллергическим генезом протекают с выраженными экссудативными воспалительными реакциями, что клинически характеризуется острым развитием с соответствующей яркой симптоматикой органных поражений; у подростков во второй половине пубертатного периода, при его завершении, воспалительный процесс протекает со слабой выраженностью экссудативного компонента с преимущественно продуктивным характером тканевых реакции, что проявляется затяжным или латентным течением, тенденцией к рецидивированию болезни.

В последние годы отмечается более раннее половое созревание организма, что вызывает необходимость определить возраст подростка в современных условиях. По официальным данным принятым в нашей стране, к подросткам относятся лица с 15- до 16-летнего возраста. Однако этот вопрос постоянно обсуждается. Так, на симпозиуме, посвященном возрастной периодизации, рекомендовано отнести к подростковому возрасту девочек 12—15 лет и мальчиков 13—16 лет, к юношескому возрасту — девушек 16—20 лет, юношей 17—21 лет. Все это указывает ча необходимость при оценке состояния больного обращать внимание не только на его паспортный возраст, но и на степень его развития, уделив особое внимание лицам препубертатного и пубертатного возраста.

В настоящее время, в период снижения заболеваемости туберкулезом, изучение особенностей туберкулеза у подростков имеет большое значение, так как дает возможность раннего его выявления и эффективного лечения. Подростки в силу_ своих физиологических особенностей, связанных с гормональной перестройкой организма, явлениями акселерации, рассматриваются в качестве «группы риска» как в общей патологии, так и во фтизиатрии. Туберкулез у подростков протекает своеобразно и имеет свои особенности.

У подростков преобладают вторичные формы туберкулеза, являющиеся следствием перенесенного туберкулеза в детстве. Однако в настоящее время в условиях массовой вакцинации и ревакцинации БЦЖ в структуре легочного туберкулеза у подростков больше, чем в прошлые годы, стали занимать место первичные формы. Этот факт связан с постепенным перемещением первичного инфицирования на более старшие возрастные группы. У впервые инфицированных лиц туберкулез может быть представлен не только характерными для этого периода формами (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный комплекс), но и протекать в виде очаговых и инфильтративных форм.

Для подростков характерно малосимптомное начало заболевания. В то же время при маловыраженных клинических проявлениях наблюдаются в значительном проценте случаев (31,1 — 63,5%) распад легочной ткани, бактериовыделение (27—74,2%), выраженная чувствительность к туберкулину.

Учитывая эти особенности, необходимо обращать внимание на проведение тщательных ежегодных профилактических обследований (туберкулинодиагностика, флюорография) подростков, так как в настоящее время еще у 40% лиц этого возраста туберкулез выявляется по обращаемости в поликлинику. Особенностью туберкулеза у подростков является то, что у большинства из заболевших не отмечается выраженных симптомов интоксикации и резкого отставания физического развития. По данным Е. С. Овсянкиной (1984), при обследовании заболевших туберкулезом подростков у 56% из них физическое развитие было среднее, у 28,5% — выше среднего, при этом и в обеих группах преобладало гармоничное морфофункциональное состояние. Отставание физического развития, отмеченное в 15,5% случаев, в основном было связано с длительным влиянием туберкулезной инфекции.

У девушек-подростков, заболевших туберкулезом, наблюдаются нарушения менструального цикла (у 48,7%), связанное с функциональными изменениями в половых органах в результате действия туберкулезной инфекции.

При проведении комплекса гормональных исследований (изучение соматотропного гормона, инсулина, экскреции кор-тизола, кортикостерона, 17-кетостероидов и ряда их соотношений) выявлены различия в исходном уровне исследуемых гормонов и 17-КС и течении заболевания у подростков с разным уровнем физического развития. Отмечено благоприятное течение заболевания и быстрая положительная динамика процесса у большинства больных со средним физическим развитием и высокорослых. Это можно объяснить хорошей адаптацией всех систем, в том числе и эндокринной, к условиям воспаления и интоксикации. Более поздняя положительная клинико-рентгено-логическая динамика наблюдалась у больных с низким физическим развитием, что сочеталось со значительными и длительными функциональными изменениями в эндокринной системе.

Действие на легкие разных видов пыли

Изучение иммунологического статуса подростков, больных туберкулезом, показало, что состояние иммунитета разное у больных с различным характером и выраженностью туберкулезного процесса. При активных распространенных процессах имеется значительное снижение клеточного иммунитета, при этом наиболее резкое снижение отмечалось у больных с несвоевременно диагностированными процессами и отсутствием положительной динамики заболевания. Длительно сохраняющиеся сниженные показатели клеточного иммунитета сочетались с замедленным или неблагоприятным течением заболевания. В то же время у больных активными, но ограниченными процессами не было снижения иммунитета, показатели большинства иммунологических тестов не отличались от данных здоровых подростков.

Определение особенностей гормонального фона, течения заболевания позволило выявить группы наиболее чувствительных к туберкулезной инфекции подростков: возраст 13—15 лет для девушек (период формирования вторичных половых признаков, становление менструальной функции) и 13—17 лет (весь подростковый период) для юношей.

Первичный туберкулез у подростков в большинстве случаев протекает с осложнениями, наиболее частыми из которых являются специфическое поражение бронхов (29% среди указанной группы) и экссудативный плеврит (14,5%). Следует отметить, что у подростков нечасто выявляются малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов вследствие нечеткого проведения ежегодной туберкулинодиагностики и обследования подростков с виражом туберкулиновых реакций.

Очаговые и инфильтративные формы туберкулеза первичного генеза обычно у подростков ограничены и течение их более благоприятное, чем при тех же формах вторичного генеза.

Инфильтративный туберкулез у подростков — наиболее распространенная форма туберкулеза. При его развитии чаще, чем при других формах, отмечаются острое начало заболевания, гиперергическая чувствительность к туберкулину, он характеризуется большими инфильтративными изменениями в легких, частым распадом легочной ткани и обсеменением как на стороне поражения, так и в другое легкое.

Таким образом, у подростков встречаются все формы туберкулеза. Однако они протекают своеобразно, в основном с быстрым развитием заболевания, частым распадом и бактериовы-делением, все это указывает на необходимость совершенствования ранней диагностики с целью достижения более благоприятных результатов лечения

При лечении туберкулеза у подростков возможно применение всех противотуберкулезных препаратов. Наиболее оптимальные комбинации в начале лечения: изониазид, рифампицин, стрептомицин; изониазид, рифампицин, этамбутол; изониазид, стрептомицин, протионамид. При этом необходимо учитывать чувствительность микобактерий у больного подростка, а при наличии контакта и у больного родителя, переносимость препаратов, выраженность и распространенность процесса, сопутствующие заболевания и другие факторы, т. е. необходим индивидуальный подход к каждому больному подростку. Опыт последних лет показал, что использование рифампицина у подростков на ранних этапах лечения приводит к более быстрой положительной динамике. Учитывая, что встречаются еще распространенные процессы, наряду с обычными методами введения препаратов (перорально, внутримышечно) приходится использовать внутривенный (капельный) метод. В определенных случаях у подростков применяют и хирургическое лечение, в основном при незаживающих кавернах, туберкулемах, не поддающихся консервативному лечению, при остаточных изменениях в виде значительного пневмосклероза с бронхоэктазами, массивной кальцинации во внутригрудных лимфатических узлах.

На этапах долечивания, а также при плохой переносимости антибактериальных препаратов следует использовать интермиттирующий метод лечения, который, по нашим данным, оказался равноценным ежедневному приему препаратов.

Одним из основных вопросов лечения туберкулеза у подростков является необходимость длительного стационарного лечения (стационар, санаторий) с организацией трудовых мастерских. Факультативные занятия по программам специальных средних учебных заведений дают возможность провести необходимый срок лечения. Основной курс химиотерапии обычно составляет около года. Более благоприятным результатам лечения способствует применение патогенетических средств.

Под влиянием лечения прекращение бактериовыделения наступает обычно у всех подростков, при этом у 76,5% в первые 3 мес лечения и у большинства — к 6 мес лечения. Закрытие полостей распада, по нашим данным, отмечается у 91,9% больных. Остаются полости распада (санированные) обычно в зоне выраженных пневмосклеротических изменений. Наличие остаточных изменений после перенесенного туберкулеза у подростков имеет важное значение в определении дальнейшей судьбы подростка, при решении вопросов выбора профессии. К настоящему времени, несмотря на благоприятные исходы лечения значительные остаточные изменения отмечаются в 20—35% случаев и выражаются в основном пневмосклерозом, множественными плотными очагами в легких, массивной кальцинацией в лимфатических узлах. Они могут служить как источником рецидивов туберкулеза (в 3% случаев), так и причиной возникновения хронических неспецифических заболеваний легких в зоне посттуберкулезных изменений (у 7,7% больных). Основной причиной развития выраженных остаточных изменений является поздняя диагностика туберкулеза.

Таким образом, туберкулез у подростков начинается и протекает своеобразно с незначительными клиническими, но выраженными рентгеноморфологическими проявлениями, и его исходы во многом зависят от своевременной диагностики. Поэтому раннему выявлению туберкулеза у подростков, а именно тубер-кулинодиагностике, флюорографии, наблюдению за часто болеющими, должно быть уделено особое внимание. Выявление малых форм туберкулеза у подростков дает возможность излечить их без остаточных изменений или с незначительными остаточными изменениями, что приводит к возможности выбора любой профессии.

tuberkulez.org

Особенности лечения туберкулеза у детей и подростков. Фтизиатрия. Справочник

Особенности лечения туберкулеза у детей и подростков

Целью лечения детей и подростков, больных туберкулезом, является излечение без остаточных изменений или с минимальными остаточными изменениями. На лечение туберкулеза в детском и подростковом возрастах в целом распространяются основные подходы, общие для больных всех возрастных групп. Вместе с тем учитывается своеобразие течения туберкулезной инфекции у детей и подростков, возрастные особенности их реагирования на внешние и внутренние факторы, специфические требования, предъявляемые к методам лечебного воздействия на растущий организм.

В лечении туберкулеза отечественная фтизиатрия следует определенным принципам, которые были выработаны на основании многолетних клинических наблюдений и научных исследований.

1. Как можно более раннее начало лечения. У детей и подростков наилучшие результаты лечения (в том числе высокая частота полного рассасывания специфических изменений) достигаются при диагностике заболевания в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции, в течение первого года после «виража». Напротив, хуже всего поддаются лечению хронически текущий первичный туберкулез и несвоевременно выявленные вторичные формы туберкулеза у подростков.

2. Длительное и непрерывное лечение. Средняя продолжительность основного курса лечения (ОКЛ) туберкулеза у детей и подростков – около 12 мес. При малых формах туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов основной курс лечения сокращается до 10 мес, при тяжелых, осложненных, распространенных формах увеличивается до 18 мес.

3. Этапность. Как правило, лечение больного складывается из трех этапов: стационарного, санаторного, амбулаторного. Ранее считалось, что лечение больного туберкулезом ребенка всегда обязательно должно начинаться в стационаре и продолжаться там достаточно длительный период времени (несколько месяцев). В настоящее время это положение подвергается пересмотру, поскольку в стационарном лечении нуждаются не более 50% больных, преимущественно из социально дезадаптированных групп населения.

4. Комплексность. Основу лечения туберкулеза составляет этиотропная терапия, или химиотерапия (ХТ), – воздействие на микобактерии туберкулеза. Лечение должно быть этиопатогенетическим. Патогенетическая терапия направлена на звенья патогенеза туберкулезного процесса и патологические изменения, вызываемые в организме туберкулезной инфекцией. Для больного туберкулезом ребенка особенное значение имеет обеспечение благоприятных условий жизни, режима и питания, использование природных факторов оздоровления.

5. Комбинированная химиотерапия. При активных формах туберкулеза используются комбинации, состоящие из 3–5 противотуберкулезных препаратов (ПТП) в зависимости от тяжести заболевания. В детской практике при безлокальных формах туберкулеза (туберкулезная интоксикация) допускается применение 2 ПТП.

6. Контролируемость лечения. Терапия проводится при наблюдении фтизиатра с периодическим выполнением лабораторного (1 раз в мес) и рентгенологического (1 раз в 2–3 мес) исследований. Особенно важно контролировать прием препаратов при лечении детей и подростков, которые принимают ПТП только в присутствии медперсонала.

Этиотропная терапия , или химиотерапия, является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект) (табл. 5).

Все ПТП способны оказывать нежелательные побочные эффекты в организме больного: токсические и аллергические. У детей и подростков организм более чувствителен к различным интоксикациям, в том числе и лекарственным, чем организм взрослого человека, поэтому у них чаще возникают побочные эффекты химиотерапии. Перед назначением химиотерапии ребенку необходимо тщательно выяснить перенесенные и сопутствующие заболевания. Особое внимание обращают на патологию нервной системы (в том числе судорожные припадки в анамнезе), зрение, слух, заболевания печени, почек, желудка, аллергологический анамнез. Наличие серьезной патологии является ограничением к назначению определенных препаратов.

Таблица 5. Дозы противотуберкулезных препаратов для детей и подростков

Так, изониазид с осторожностью назначается детям и подросткам с заболеваниями нервной системы. При эпилепсии изониазид противопоказан, поскольку может спровоцировать судорожные припадки. Изониазид стимулирует кору надпочечников, что может привести к гинекомастии, дисменорее, подъему АД. Не назначают изониазид при заболеваниях печени и почек с явлениями функциональной недостаточности. Более редкая побочная реакция на изониазид – гнездная аллопеция (облысение) у детей дошкольного возраста.

Нежелательные действия изониазида и других препаратов ГИНК устраняет пиридоксин (витамин В6), который назначают внутримышечно в виде 5% раствора. Для профилактики токсических реакций пиридоксин назначается внутрь в сочетании с препаратами ГИНК. Для предупреждения токсического действия на печень назначаются гепатопротекторы. При непереносимости изониазида, при амбулаторном лечении, при профилактике туберкулеза и лечении его нетяжелых форм у детей и подростков используют фтивазид и метазид .

Рифампицин – антибиотик широкого спектра действия. Детям раннего возраста препарат применяют в виде ректальных свечей. Препарат имеет выраженный гепатотоксический эффект, нефротоксичность и влияние на кровь (лейкопения). Противопоказания к назначению рифампицина – недавно перенесенный (менее 1 года) гепатит, нарушение функции печени, почек. Для профилактики гепатотоксического эффекта применяются гепатопротекторы, желчегонные препараты, фитотерапия.

Этамбутол – химиопрепарат узкого спектра действия. Основное токсическое действие – на зрительный нерв. При назначении этамбутола 1 раз в месяц необходим контроль за остротой зрения и цветоощущением. Не рекомендуется назначать этамбутол детям дошкольного возраста.

Пиразинамид – синтетический специфический препарат, высокоактивен в кислой среде казеозных очагов. Применяется на всех этапах ХТ в виде таблеток. Может вызывать подагроподобный синдром, гиперурикемию, токсическое действие на печень.

Стрептомицин и другие аминогликозиды – канамицин , амикацин – часто вызывают аллергические реакции в виде дерматита, эозинофилии, а также токсическое поражение VIII пары черепно-мозговых нервов и почек. Стрептомицин с осторожностью назначают детям раннего возраста, у которых невозможно проверить остроту слуха. Особенно опасно применение стрептомицина и других ото– и нефротоксических препаратов детям и подросткам, имеющим сопутствующие хронические отиты и заболевания мочевыделительной системы.

Этионамид, протионамид , ПАСК – часто плохо переносятся детьми, поскольку раздражают желудочно-кишечный тракт и вызывают его расстройства: боль в животе, металлический вкус во рту, тошноту, рвоту, диарею. Эти препараты не показаны пациентам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Дети должны принимать их только после еды и запивать молоком.

Фторхинолоны ( офлоксацин , ципрофлоксацин , ломефлоксацин ) в лечении туберкулеза у детей не применяются, поскольку могут повредить растущие хрящевые ткани и вызвать задержку роста; у подростков – используются ограниченно, при лекарственной устойчивости МБТ; продолжительность применения, как правило, 3–4 недели.

Таблица 6. Схемы стандартной химиотерапии в зависимости от категории больных детей и подростков (по Н. Е. Чернеховской с соавт., 2000)

Примечание: Н – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, E – этамбутол, S – стрептомицин. Цифра, стоящая перед названием препарата, показывает продолжительность фазы в месяц, цифры внизу – сколько раз в течение недели больной должен принимать этот препарат.

В пределах стандартов проводят индивидуализацию лечебной тактики с учетом особенностей динамики заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя, переносимости препаратов, сопутствующих заболеваний. Такой принцип позволяет сочетать стандарт лечения и индивидуальную тактику.

В настоящее время туберкулез часто (до 20–50% случаев) вызывается лекарственноустойчивыми МБТ, причем лекарственная устойчивость отмечается не только у больных-хроников, но и у впервые выявленных пациентов, не лечившихся противотуберкулезными препаратами. Чувствительность МБТ к ПТП можно определить только у бактериовыделителей, каковыми обычно дети не являются. Поэтому необходимо иметь сведения о чувствительности к препаратам штамма МБТ, выделенного у источника заражения. Так, если известен семейный контакт, терапия ребенку назначается с учетом сведений о чувствительности МБТ у взрослого. У больных туберкулезом детей и подростков ЛУ выявлена в 12–15%.

Противотуберкулезные препараты вводят в организм больного различными путями: перорально, внутримышечно, внутривенно, ингаляционно, лимфотропно (эндолимфатическое введение).

Внутривенное (капельное) введение препаратов и лимфотропное введение используют для создания более высоких концентраций химиопрепаратов в крови и очагах специфического поражения. Эти методы нашли широкое применение при тяжелых формах туберкулеза у подростков.

Показаниями для внутривенной химиотерапии у детей и подростков являются: первичный туберкулез в фазе распада и обсеменения, а также осложненный специфическим поражением бронхов и ателектатически-пневмоническими изменениями; очаговая, инфильтративная, диссеминированные формы туберкулеза в фазах инфильтрации, распада и обсеменения и фиброзно-кавернозный туберкулез в фазе инфильтративной вспышки. Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

info.wikireading.ru

Особенности течения туберкулёза у подростков

Проведено наблюдение за подростками, лечившимися в подростковом отделении ЦНИИТ РАМН с различными формами туберкулёза в 1985-1989 гг. (423 человека) и в 2006-2010 гг. (369 человек). Туберкулёз у подростков протекает своеобразно и имеет свои особенности. Для подростков характерны хорошие компенсаторные реакции организма. В начале заболевания состояние систем гомеостаза носит адекватный сбалансированный характер. Замедленное течение процесса отмечали при дли­тельном дисбалансе в гормональной системе. Выраженное снижение иммунитета обнаружили только у больных с распростра­нёнными процессами. Для подростков свойственны малая степень выраженности клинических проявлений болезни, в то же время быстрое развитие специфических изменений в лёгких с наклонностью к распаду и обсеменению. Наиболее распростра­нённой формой туберкулёза у подростков является инфильтративный туберкулёз, который характеризуется бактериовыделени- ем, наличием распада и обсеменения у большинства больных. В последние годы у подростков выявляли казеозную пневмонию, фиброзно-кавернозный туберкулёз. Хотя их доля среди других форм туберкулёза невелика, но частота постепенно нарастает.

При выявлении туберкулёза у подростков важным является правильно организованное лечение. Индивидуальный подход к больному, проведение оптимальных схем химиотерапии с учётом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза, использование основных, резервных препаратов, фторхинолонов, применение коллапсотерапии, хирургических вмешательств дают возможность добиться благоприятных результатов у большинства подростков.

Подростковый возраст — сложный период развития организма, отличающийся чрезвычай­ным разнообразием и неустойчивостью взаимо­отношений функциональных отправлений основных физиологических систем, определён­ной ломкой и окончательным формированием нейроэндокринных механизмов, регулирующих жизнеобеспечивающие процессы. Функци­онально-морфологические изменения в ряде органов и систем, происходящие в процессе ста­новления половой функции, существенно отли­чают этот возраст от других возрастных перио­дов, изменяют его защитные и адаптационные возможности. Половое созревание является ответственным для организма периодом онтоге­неза, когда происходит окончательное становле­ние морфологических взаимоотношений целост­ного организма, имеет место некоторая неравно­мерность развития отдельных органов и систем. Это может определить избирательность локали­зации тех или иных поражений, сказаться на реактивности организма, его защитно-адапта­ционных возможностях, характере течения иммунологических, воспалительных реакций и регенерации. При этом повышается роль диэнце- фальной области в патогенезе различных нару­шений, что придаёт клинике заболевания «веге­тативную окраску». В подростковом возрасте происходит формирование тех особенностей патологического процесса, которые определяют его клиническое течение в зрелом периоде жизни [1, 4]. В силу анатомо-физиологических особенностей, связанных с гормональной пере­стройкой организма, подростки являются груп­пой риска как в общей патологии, так и во фти­зиатрии.

Материалы и методы

Цель исследования — изучение особенностей туберкулёза у подростков в целом и основных клинических форм заболевания в частности. Проведено наблюдение за 423 подростками, лечившимися по поводу туберкулёза в подростко­вом отделении ЦНИИТ РАМН в 1985-1989 гг. Особенности течения различных форм туберкулё­за у подростков основаны на наблюдении за 369 подростками, лечившимися в том же отделении в 2006-2010 гг. Использовали современные методы клинического, рентгенологического и лаборатор­ного обследования.

Результаты и обсуждение

Характер течения туберкулёза у подростков определяется не только массивностью инфекции, но в значительной степени также состоянием неспецифической реактивности организма. Изучение состояния калликреин-кининовой системы, содержания в крови сывороточных инги­биторов протеиназ, активности перикисного окис­ления липидов и антиоксидантной системы у 122 больных показало определённую взаимосвязь между характером течения туберкулёза и состоя­нием указанных систем [5, 7].

Для подростков характерны хорошие компен­саторные реакции организма в начале заболева­ния при его своевременном выявлении. В этих случаях состояние систем гомеостаза носит адап­тивный и сбалансированный характер, что создаёт предпосылки для благоприятного течения тубер­кулёзного процесса. Однако при длительном тече­нии заболевания и позднем его выявлении ком­пенсаторные возможности подростка уменьшают­ся, нарушается сбалансированность систем, что ведёт к снижению адаптационных возможностей организма. Это находит отражение в замедленной инволюции специфического процесса и формиро­вании выраженных остаточных изменений.

Особенности течения туберкулёза у подростков определяются также по показателям физического развития, полового созревания, состояния эндо­кринной системы. Полученные данные основаны на наблюдении за 200 подростками в возрасте 13-17 лет [6]. Наиболее благоприятное течение заболева­ния и его исходы отмечали у подростков со средним физическим развитием. У больных с отставанием физического развития наблюдали медленную поло­жительную динамику процесса, чаще выявляли выраженные остаточные изменения, что сочеталось со значительными и более длительными функцио­нальными изменениями в эндокринной системе.

Дисгармоничное морфофункциональное состояние имело место у 38,5% больных, оно объ­яснялось как длительным влиянием туберкулёз­ной инфекции, так и другими причинами. Следует отметить, что дисгармоничное морфофункцио­нальное состояние, связанное с влиянием тубер­кулёзной инфекции, достоверно чаще отмечали у девушек, что можно объяснить более сложной гормональной перестройкой. У девушек-подро- стков, заболевших туберкулёзом, в 48,7% случаев выявляли нарушения менструального цикла, что связано с функциональными изменениями в половых органах в результате действия туберку­лёзной интоксикации. В последующем с уменьше­нием и исчезновением симптомов интоксикации менструальный цикл восстанавливался (к 3-6-му мес. лечения).

Установили определённую взаимосвязь выра­женности и длительности туберкулёзной инток­сикации и состояния эндокринной системы, её компенсаторных возможностей. Замедленное течение заболевания наблюдали при длительном дисбалансе в гормональной системе в сочетании с длительной туберкулёзной интоксикацией. Более благоприятная динамика процесса отмечена у подростков с устойчивым состоянием эндокрин­ной системы, незначительной интоксикацией и её непродолжительным действием [6].

В зависимости от состояния эндокринной системы выделены группы подростков, наиболее чувствительных к туберкулёзной инфекции: воз­раст 13-15 лет для девушек (период становления менструальной функции), 13-17 лет — для юношей (весь подростковый период).

Изучение характера клинических проявлений туберкулёза у подростков и выявление особенно­стей его течения в зависимости от иммунологиче­ской реактивности организма основано на наблю­дении за 101 подростком, больным туберкулёзом [8]. Изучение иммунологического статуса подро­стков, больных туберкулёзом, показало, что состояние иммунитета разное у больных с различ­ным характером и выраженностью туберкулёзно­го процесса. У больных с активными, распростра­нёнными процессами были снижены показатели клеточного иммунитета и повышены показатели гуморального иммунитета. Наиболее резкое сни­жение показателей клеточного иммунитета отмечали у больных с несвоевременно диагности­рованными процессами и отсутствием положи­тельной динамики. У больных с активными, но ограниченными процессами в большинстве случа­ев иммунитет не был снижен, показатели боль­шинства иммунологических тестов не отличались от данных здоровых подростков, а если и были незначительно изменены, то приходили к норме к 2-3-му мес. лечения. При возникновении обостре­ния специфического процесса изменения иммуно­логических показателей (проводимых в динами­ке) предшествует клинико-рентгенологическим проявлениям обострения.

С течением времени продолжают изучать иммунитет у больных туберкулёзом. Используют новые методики, дающие возможность более глу­боко исследовать иммунологическую реактив­ность организма.

Так, по данным В. Я. Гергерта, накопленные данные позволяют констатировать, что иммуни­тет (или протекция в отношении туберкулёза) связан с СВ4+-лимфоцитами и рядом связанных с этими клетками процессов [2].

Одной из особенностей туберкулёза у подро­стков является постепенное начало заболевания с малой выраженностью его клинических проявле­ний (субфебрильная температура, утомляемость, слабость), на которые ни подросток, ни родители не обращают внимания. В то же время для подро­стков характерна склонность к быстрому разви­
тию выраженных воспалительных изменений в лёгких, распаду и обсеменению. Промедление с началом лечения обычно быстро ведёт к прогрес­сированию процесса, что утяжеляет течение забо­левания и удлиняет сроки лечения.

У подростков в начале заболевания симптомы интоксикации обычно не выражены, они наблю­даются лишь у больных с поздней диагностикой и распространёнными процессами в лёгких.

Подростки в силу своих поведенческих осо­бенностей не уделяют внимания своему здоровью и обращаются к врачу только при ярко выражен­ных клинических проявлениях заболевания (повышение температуры, кашель, выделение мокроты, кровохарканье), а эти симптомы появляются уже при тяжёлых, распространённых процессах. Вот почему подростковая группа насе­ления требует к себе особого внимания и необхо­димости проведения мероприятий по раннему выявлению заболевания (туберкулинодиагности- ка, флюорография) [9, 10].

У подростков заболевание туберкулёзом сопровождается высокой чувствительностью к туберкулину. По нашим данным, у 30,0-50,0% заболевших подростков отмечаются гиперергиче- ские реакции на туберкулин.

Таблица

Клинические формы туберкулёза у подростков (2006-2010 гг.)

Годы

наблюде­

ния

Число

больных

ПТК

ТВГЛУ

Диссеми­

нированный

туберкулёз

Очаговый

туберкулёз

Инфиль­

тративный

туберкулёз

Туберку-

лёма

ФКТ

Казеозная

пневмония

Экссуда­

тивный

плеврит

Эмпиема

плевры

2006

абс.

82

%

 

8

9,8%

1

1,2%

23

28,1%

41

50,0%

2

2,4%

5

6,1%

1

1,2%

1

1,2%

 

2007

абс.

72

%

1

1,3%

8

11,1%

3

4,2%

21

29,2%

32

44,6%

2

2,8%

3

4,2%

1

1,3%

1

1,3%

-

2008

абс.

68

%

1

1,5%

8

11,8%

 

13

19,1%

33

48,5%

6

8,8%

2

3,0%

1

1,5%

4

5,8%

 

2009

абс.

66

%

-

10

15,2%

3

4,5%

12

18,2%

23

34,8%

4

6,1%

6

9,1%

2

3,0%

6

9,1

 

2010

абс.

81

%

1

1,2%

13

16,1%

1

1,2%

23

28,4%

27

33,3%

9

11,1%

4

5,0%

2

2,5%

 

1

1,2%

Всего

абс.

369

%

3

0,8%

47

12,8%

8

2,3%

92

24,9%

156

42,0%

23

6,3%

20

5,4%

7

1,9%

12

3,3%

1

0,3%

Примечание: ПТК — первичный туберкулёзный комплекс,

ТВГЛУ — туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, ФКТ — фиброзно-кавернозный туберкулёз.

К особенностям туберкулёза у подростков сле­дует отнести и тот факт, что первичный генез забо­левания имеют не только классические формы (первичный туберкулёзный комплекс, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов — ТВГЛУ), но в ряде случаев и другие формы лёгочного туберкулёза (очаговый, инфильтративный тубер­кулёз).

В настоящее время, в период неблагополучной эпидемической ситуации по туберкулёзу, уве­личивается не только число заболевших, но и утя­желяется клиническая структура заболевания. В большем числе случаев выявляют больных с рас­пространёнными и осложнёнными процессами. Это в полной мере касается и подростков.

Приводим данные наблюдения за подростка­ми, лечившимися в подростковом отделении ЦНИИТ РАМН в 2006-2010 гг.

В таблице представлены формы туберкулёза у подростков, их частота в разные годы наблюдения.

Различные формы туберкулёза у подростков и их течение имеют свои особенности, на которых остановимся в дальнейшем изложении [9, 10].

Основной формой первичного туберкулёза является ТВГЛУ, который встречается в большин­стве случаев у детей. У подростков ТВГЛУ, по нашим данным, составил 12,8% (47 человек) среди всех клинических форм туберкулёза. Треть паци­ентов поступала со значительной кальцинацией во внутригрудных лимфатических узлах для решения вопроса об оперативном вмешательстве. У подростков, в отличие от детей, редко выявляют малые формы ТВГЛУ. В основном это выражен­ные процессы с поражением нескольких групп лимфатических узлов, с наличием осложнений у 37,5% больных. Осложнениями являются пораже­ние бронхов (10%), очаги отсева в лёгкие, экссуда­тивный плеврит (14,0%), реже — ателектатическо- пневмотические процессы. Клинические проявле­ния заболевания нерезко выражены (малая суб- фебрильная температура, слабость, ухудшение аппетита). Заболевание обнаруживали в основном
по данным туберкулиновых проб (у 50% имела место гиперергическая реакция на туберкулин) или флюорографии. Больных с осложнёнными процессами выявляли при обращении к врачу С ТВГЛУ поступали в основном больные в возрасте 13-15 лет (70,8%) и значительно реже старших возрастных групп. При оптимальном адекватном лечении исходы заболевания благоприятные.

Диссеминированный туберкулёз лёгких характеризуется образованием множественных туберкулёзных очагов с последующей инволюци­ей или прогрессированием. Под названием «дис­семинированный туберкулёз лёгких» объеди­няется разнообразная группа проявлений. По патогенезу выделяются гематогенно-диссемини­рованный туберкулёз и диссеминированный туберкулёз, развивающийся вследствие лимфо­бронхогенной диссеминации. Диссеминирован­ный туберкулёз лёгких у подростков, по данным нашего исследования, составил 2,3% (8 человек) среди всех форм туберкулёза лёгких, отличался наклонностью к распаду и бактериовыделению. Так, у всех 8 больных обнаружены микобактерии туберкулёза (МБТ) и выявлен распад лёгочной ткани. Начало заболевания было как острым (4 человека), так и малосимптомным (4 челове­ка). У больных не было резко выраженных симп­томов интоксикации. Под влиянием проводимого лечения отмечали положительную динамику. Абациллирование наступило у всех, полости рас­пада закрылись у 7 больных. У одной больной, страдающей сахарным диабетом, динамика про­цесса была медленной, сохранялась полость рас­пада. После наступления компенсации диабета больная направлена к хирургам. В целом сроки лечения в этой группе больных составляли 9- 12 мес. с последующим продолжением лечения в условиях санатория.

Очаговый туберкулёз лёгких — довольно рас­пространённая форма туберкулёза у подростков. Очаговый туберкулёз характеризуется ограничен­ным, преимущественно продуктивным, воспали­тельным процессом и малосимптомным клиниче­ским течением заболевания. Очаговый туберкулёз в большинстве случаев вторичного генеза, разви­вающийся в результате эндогенной реактивации старых очагов. Однако у подростков выявляется очаговый туберкулёз и первичного генеза, когда заболевание совпадает с виражом туберкулино­вых реакций.

Очаговый туберкулёз лёгких у подростков характеризуется малой выраженностью клиниче­ских проявлений заболевания, на которые боль­ной не обращает внимания и приходит к врачу уже при прогрессировании процесса, поэтому в период подросткового возраста важна организа­ция раннего выявления туберкулёза с ежегодным проведением туберкулинодиагностики, флюоро­графии, обследования подростков из контакта, а также часто и длительно болеющих.

Среди наблюдаемых больных очаговый тубер­кулёз составил 24,9% (92 человека). Преобладали пациенты в возрасте 15-17 лет (84,2%), 13-14-лет­них — лишь небольшое число. Больных в основ­ном выявляли по флюорографии или туберкули- нодиагностике. Никто из пациентов не был ревак- цинирован в 14 лет. Почти у половины больных отмечены гиперергические реакции на туберку­лин. Большинство больных поступило с активны­ми процессами при малой выраженности клини­ческих проявлений. МБТ выявлены у 12,2%, поло­сти распада — у 10,5% больных. У ряда больных отмечали осложнённое течение заболевания: туберкулёз периферических лимфатических узлов, экссудативный плеврит. Под влиянием проводимого лечения (9-10 мес.) течение заболе­вания было благоприятным. Абациллирование наступило у всех больных, полости распада закры­лись также у всех больных (одна больная была оперирована).

Инфильтративный туберкулёз лёгких — наи­более распространённая форма у подростков является . Среди наблюдаемых больных он соста­вил 42,0% (156 человек) из всех форм внутригруд- ного туберкулёза. При этом нарастает число боль­ных с распространёнными инфильтративными процессами от 65,8% (2006 г.) до 75,8% (2009 г). Инфильтративный туберкулёз лёгких характери­зуется преимущественно экссудативным типом воспаления со склонностью к быстрому развитию деструкции. Для подростков характерно быстрое прогрессирование процесса при маловыраженных клинических проявлениях в начале заболевания. Преобладали больные старшего подросткового возраста (16-17 лет). На основании детального изучения клинико-рентгенологических данных, динамики туберкулиновой чувствительности, данных анамнеза выделили три вида инфильтра- тивного туберкулёза у подростков [3]: 1) инфильт­ративный туберкулёз первичного генеза (21,1%), 2) инфильтративный туберкулёз, развившийся на фоне незаконченного первичного туберкулёза (10,9%), 3) инфильтративный туберкулёз вторич­ного генеза, развившийся на фоне «следов» пере­несённого первичного туберкулёза (68,0%).

Начало заболевания у больных инфильтратив- ным туберкулёзом первичного генеза совпало с появлением виража туберкулиновых реакций. При этом при рентгенологическом обследовании в лёгких и внутригрудных лимфатических узлах не выявлено следов перенесённого ранее туберку­лёза. У большинства больных этой группы наблю­дали острое начало заболевания. Выявляли огра­ниченные инфильтративные процессы, локали­зующиеся в одном или двух сегментах. Несмотря на ограниченные процессы, полости распада опре­деляли у 74,1% больных, МБТ обнаруживали у 59,3%. При своевременном и оптимальном лече­нии больных с инфильтративным туберкулёзом первичного генеза отмечали благоприятные результаты лечения, стопроцентное стойкое пре­кращение бактериовыделения и закрытие поло­стей распада, при этом оставались незначитель­ные остаточные изменения в лёгких.

Характерным для второй группы больных (2-й вид) является то, что первичный туберкулёз, не выявленный и не излеченный в детском возрасте, имеет хроническое течение, которое обусловлива­ется активными специфическими изменениями во внутригрудных лимфатических узлах. Обостре­ния процесса в виде обширных инфильтративных изменений в лёгких наступают в период гормо­нальной перестройки организма. В этой группе больных начало заболевания чаще острое, полости распада определяли у всех больных, МБТ — в 57,1% случаев. Отмечали замедленное течение заболевания с частыми обострениями, медленное рассасывание инфильтративных изменений. На фоне проводимого лечения, подборе препаратов с учётом устойчивости МБТ и в этой группе боль­ных удалось добиться благоприятных результатов лечения. Абациллирование достигнуто у всех больных, полости распада закрылись у 92,6% больных. При этом у большинства пациентов оставались значительные остаточные изменения в виде кальцинатов во внутригрудных лимфатиче­ских узлах и очагов в лёгких, явлений фиброза и пневмосклероза.

Наиболее распространённым видом инфильт- ративного туберкулёза лёгких является инфильт- ративный туберкулёз вторичного генеза. У этих больных обычно отмечали бессимптомное или малосимптомное начало заболевания, но рентге­нологически выявляли распространённые процес­сы в лёгких. Полости распада определяли в 79,3% случаев, МБТ — у 56,3% больных. Выраженность процессов при вторичном инфильтративном туберкулёзе можно объяснить особенностями течения туберкулёза в период гормональной пере­стройки организма. На фоне комплексного лече­ния (химиотерапия, хирургическое лечение) аба­циллирование наступило у всех больных. Полости распада перестали определяться у большинства больных (98,6%). Остаточные изменения были выражены и обусловливались (как и у больных

1-       го вида) не только изменениями, связанными с настоящим процессом, но и фоном, на котором развился инфильтративный процесс.

Туберкулёма — клиническая форма туберку­лёза, характеризующаяся наличием округлого образования в лёгком, которое представляет собой казеозные изменения, продуктивное воспаление и фиброз. Туберкулёма может развиться из очага путём постепенного его увеличения или из груп­пы очагов в результате их слияния. Округлые образования, возникающие вследствие заполне­ния каверн, также относят к группе туберкулём. Наиболее часто у подростков туберкулёма образу­ется из лёгочных инфильтратов. По нашим дан­ным, за последние 5 лет туберкулёмы составили 6,3% (23 человека) среди всех форм туберкулёза лёгких. При этом постепенно их количество нарастало: от 2,4 в 2006 г. до 11,1% в 2010 г. Однако следует отметить, что половина больных этой группы длительно лечились противотуберкулёз­ными препаратами и направлялись в институт для проведения оперативного вмешательства. В основном это были туберкулёмы инфильтратив- но-пневмонического типа, развившиеся в резуль­тате недостаточно эффективного консервативного лечения или связанные с наличием сопутствую­щих заболеваний. Так, у подростков, больных сахарным диабетом и инфильтративным туберку­лёзом лёгких, обратное развитие специфического процесса проходило не по типу рассасывания, а по типу отграничения процесса и образования тубер­кулём. При длительном существовании туберку­лём (более 6 мес.) и неэффективном консерватив­ном лечении больные были оперированы. Проводили сегментарную резекцию в зависимо­сти от расположения туберкулёмы. Больные не подвергались оперативному лечению в случаях малого размера туберкулём и наличия кальцина­ции при стойкой стабилизации процесса, при положительной динамике (рассасывании) после назначения адекватной терапии. Лечение после оперативного вмешательства строили на основа­нии длительности и качества предшествующей терапии, остаточных изменений в лёгких в виде плотных очагов и проводили в условиях стациона­ра или санатория в различные сроки, но не менее

2-     6 мес.

Туберкулёзный (экссудативный) плеврит -

нередкое проявление туберкулёза у лиц молодого возраста. Это объясняется тесной анатомической и функциональной взаимосвязью между пле­вральными листками и лимфатической системой лёгких. Туберкулёзный плеврит встречается как самостоятельная клиническая форма, так и в соче­тании с другими формами туберкулёза лёгких. Туберкулёзный плеврит характеризуется боль­шим многообразием бугорков в плевре, формиро­ванием более крупных очагов, развитием казеоз- ного некроза. При этих изменениях в плевре име­ется выраженная экссудативная реакция, след­ствием которой является накопление экссудата в плевральной полости. По нашим данным, за последние 5 лет поступило 12 больных с экссуда­тивным плевритом (3,3% среди всех форм лёгоч­ного туберкулёза). У всех больных отмечали ост­рое начало заболевания с высокой температурой, ухудшением общего состояния с активными изме­нениями в показателях крови, вследствие чего больные направлялись в соматические стациона­ры и получали лечение препаратами широкого спектра действия. Только отсутствие быстрой положительной динамики и дополнительные обследования (контакт с туберкулёзным больным, положительная реакция на пробу Манту, наличие лимфоцитарного состава экссудата, обнаружение МБТ, выявление специфических туберкулёзных изменений в лёгких или ВГЛУ) давало возмож­ность установить точный диагноз. Среди обсле­дуемых больных плеврит сочетался с очаговым туберкулёзом лёгких в фазе инфильтрации или ТВГЛУ. Больным проводили комплексное адек­ватное специфическое лечение, применяли пато­генетические методы терапии (лидаза, физиотера­пия и др.). Длительность лечения зависела от характера и выраженности основного лёгочного процесса.

Прогрессирующие формы туберкулёза.

Среди подростков в последние годы нарастает число больных с распространёнными прогресси­рующими процессами. Это в первую очередь видно на примере инфильтративного туберкулёза лёгких. По нашим данным, инфильтративный туберкулёз лёгких в фазе распада и обсеменения в 1981, 1985 г. составлял 36,9-42,9% среди больных инфильтративным туберкулёзом, в 2006-2010 гг. этот показатель повысился до 65,8-75,8%. Увеличилось число больных фиброзно-казеозным туберкулёзом. Если в 1981, 1985 г. эта форма туберкулёза составляла около 1,0% среди всех форм лёгочного туберкулёза, то в последние 5 лет лечилось 5,4% больных с этой формой заболева­ния. В указанные восьмидесятые годы в стацио­нар не поступило ни одного больного с казеозной пневмонией. За последние 5 лет лечилось 7 таких больных.

Среди больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом (20 человек) преобладали девочки в возрасте 14-16 лет. Все больные до поступления в клинику получали химиотерапию в различные сроки. Однако лечение было неадекватным (несвоевременное выявление и позднее начало лечения, короткие курсы, заниженные дозы пре­паратов), что привело к прогрессированию про­цесса. Рентгенологически процесс определялся в основном в верхних долях (как односторонний, так и двусторонний), у всех имело место наличие очагов обсеменения как на стороне поражения, так и в противоположном лёгком. Лечение в отде­лении проводили в основном по индивидуально­му режиму с учётом предшествующей химиотера­пии, устойчивости МБТ. С наступлением стаби­лизации процесса больных направляли на опера­тивное вмешательство. Применяли сегментарную резекцию, лобэктомию, пульмонэктомию. У ряда больных оперативное лечение не было показан­ным из-за распространённости специфических изменений в лёгких, формировании лёгочного сердца.

Как было указано выше, у подростков вновь выявляют казеозную пневмонию, которой не было в период относительного благополучия по туберкулёзу. Казеозная пневмония характеризу­ется развитием резко выраженного экссудативно­го воспаления, захватывающего большую часть лёгкого. Эксудативная реакция быстро сменяется казеозно-некротическими изменениями с после­дующим разжижением казеозных масс и образо­ванием гигантской каверны или множественных каверн. Возникновение казеозной пневмонии может быть связано с первичным заражением, особенно у не вакционированных БЦЖ детей. У взрослых эта пневмония развивается в результате эндогенной ревакцинации старых туберкулёзных очагов при резком снижении иммунитета. У под­ростков возможен и тот и другой вариант возник­новения казеозной пневмонии. За последние 5 лет в стационаре лечилось 7 подростков с казеозной пневмонией. Эта форма туберкулёза составила 1,9% среди всех форм туберкулёза лёгких. У всех больных отмечали острое начало заболевания с высокой температурой, выраженными симптома­ми интоксикации, наличием катаральных явлений в лёгких, активными изменениями в показателях крови. Рентгенологические изменения были дву­сторонними или занимали долю. Казеозная пнев­мония с массивными изменениями в лёгких соче­талась с поражением других органов (туберкулёз шейных лимфатических узлов, туберкулёз горта­ни, эмпиема плевральной полости). У всех отмечали дыхательную недостаточность II, III сте­пени. Все больные выделяли МБТ, у большинства из них определяли множественную лекарствен­ную устойчивость возбудителя. Больных лечили по IV, индивидуальному режиму основными и резервными препаратами в зависимости от устой­чивости МБТ. Двое больных были оперированы, у одной больной продолжалось прогрессирование, у четырех наступила стабилизация процесса.

Заключение

В связи с анатомо-физиологическими особен­ностями, гормональной перестройкой организма туберкулёз у подростков протекает своеобразно и имеет свои особенности. Для подростков харак­терны хорошие компенсаторные реакции организ­ма. В начале заболевания состояние систем гоме­остаза носят адаптивный, сбалансированный характер, что способствует благоприятному тече­нию туберкулёзного процесса. Замедленное тече­ние заболевания наблюдается при длительном дисбалансе в гормональной системе. У больных с активными ограниченными процессами не отмечали снижения показателей иммунитета, их наиболее резкое снижение обнаружили у больных с поздней диагностикой заболевания и распро­странёнными процессами. Для подростков харак­терна малая степень клинических проявлений, в то же время — наклонность к быстрому развитию выраженных воспалительных изменений в лёг­ких, распаду и обсеменению.

Наиболее распространённой формой туберку­лёза у подростков является инфильтративный туберкулёз лёгких. В настоящее время отмечается «утяжеление» клинических форм заболевания. Инфильтративный туберкулёз характеризуется наличием распада и обсеменения у большинства больных. Второй по частоте формой туберкулёза является очаговый туберкулёз, который протекает более благоприятно. В последние годы у подро­стков выявляют прогрессирующие формы тубер­кулёза (казеозная пневмония, фиброзно-кавер­нозный туберкулёз). Хотя их доля среди других форм туберкулёза небольшая, но частота с каж­дым годом нарастает.

При выявлении туберкулёза у подростков главным залогом выздоровления является пра­вильно организованное лечение. Индивидуаль­ный подход к каждому больному, определение и проведение оптимальных схем химиотерапии с учётом лекарственной устойчивости МБТ, использование в комплексном лечении основных, резервных препаратов, фторхинолонов, примене­ние коллапсотерапии, хирургических вмеша­тельств дают возможность добиться благопри­ятных результатов у большинства подростков. По нашим данным, при сроках лечения 9-12-18 мес. прекращение бактериовыделения в разных груп­пах больных наступило в 97,0-100,0% случаев, закрытие полостей распада — в 85,6-92,4% случаев.

ЛИТЕРАТУРА

  1.  Гайдай В. Я. Функционально-морфологическая характери­стика и адаптационные возможности подростков // Актуальные проблемы медицинского обеспечения подростков: Тезисы докла­дов научно-практической конференции. — М., 1983. — С. 76-78
  2.  Гергерт В. Я. Иммунология туберкулёза // Туберкулёз сегодня: проблемы и перспективы: Научные труды и материалы конференции, посвящённой памяти М. М. Авербаха. — М., 2000. -

С.   18-21

  1.  Григорьева 3. Я. Инфильтративный туберкулёз лёгких у подростков — выявленные особенности клинического течения, эффективность лечения: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1985.
  2.  Костюрипа Г. Н. Особенности течения заболеваний у под­ростков // Актуальные проблемы медицинского обеспечения под­ростков: Тезисы докладов научно-практической конференции. — М., 1983. — С. 14-16
  3.  Малютина И. В. Клиническое значение исследования кал- ликреин-кининовой системы крови у больных туберкулёзом под­ростков: Автореф. дис…. канд. мед. паук. — М., 1986.
  4.  Овсянкина Е. С. Особенности клинического течения тубер­кулёза у подростков в зависимости от физического и гормональ­ного профиля: Автореф. дис. …канд. мед. наук. — М., 1984.
  5.  Саркисян М. А. Эффективность лечения туберкулёза у под­ростков с учётом состояния и коррекции системы перикисного окисления липидов: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 1986.
  6.  Смирнова М. Я. Особенности течения туберкулёза у подро­стков по данным клинико-иммунологических исследований: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — 1985.
  7.  Фирсова В. А. Особенности течения туберкулёза у подро­стков // Туберкулёз органов дыхания. Руководство для врачей под ред. А. Г. Хоменко. — М.: Медицина, 1988. — С. 203-298.
  8.  Фирсова В. А. Туберкулёз у подростков. — М., 2010.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Фирсова Вера Аркадьевна

Центральный НИИ туберкулёза РАМН,

доктор медицинских наук, профессор.

107564, г. Москва, ул. Яузская аллея, д. 2.

Тел./факс: 8 (499) 785-90-05,8 (499) 785-91-08.

med-read.ru

первые признаки, симптомы, диагностика, лечение

Туберкулез у детей и подростков, как и большинство других детских заболеваний, обладает некоторыми специфическими особенностями, о которых не стоит забывать. Их следует учитывать для своевременного распознавания, диагностирования и проведения комплекса лечебных мер при избавлении от этого недуга. Дети переносят его гораздо тяжелее взрослых. Объясняется это их пока еще несовершенной иммунной системой, которая не может побороть появившийся очаг инфекции.

Специфика туберкулезной инфекции у детей

Появление одной из форм туберкулеза у детей зависит от типа проникшего внутрь возбудителя болезни и от способности детского организма противостоять инфекции. Огромное значение придается способности иммунной системы заболевшего сопротивляться проникшей в его организм инфекции, поскольку эта система еще до конца не сформировалась, а значит ее активность невысока. Из-за этой возрастной особенности дети более чувствительны к всевозможным инфекциям.

Именно низкий иммунитет и становится виновником того, что детский туберкулез зачастую протекает с серьезными осложнениями. У детей ясельного возраста инфицирование может привести к обширному расползанию инфекции по всему организму. Это могут быть одновременные проявления милиарного туберкулеза легких или других органов, туберкулезного менингита, развитие туберкулезного сепсиса и т. п.

У детей старше 2 лет иммунная система уже в состоянии бороться с инфекцией и заблокировать ее распространение на уровне нижних дыхательных путей, поэтому у детей чаще развивается именно туберкулез легких.

Если говорить о причинах, вызывающих поражение туберкулезом детей и подростков, то, в первую очередь, к ним следует отнести:

  • неправильное или недостаточное питание;
  • нехватку витаминов в детском организме;
  • неудовлетворительные условия жизни в семье;
  • постоянное переутомление и чувство усталости.

Признаки инфицирования в детском возрасте

Как определить есть ли туберкулез у ребенка? Наиболее распространенная в настоящее время проверка — проба Манту, которая в большинстве случаев позволяет распознать туберкулез у подростков и детей на первоначальных этапах развития. Этот метод помогает выявить детей и подростков, нуждающихся в проведении целенаправленных лечебно-профилактических мероприятий.

Первые признаки туберкулеза:

  • постоянный упадок сил;
  • резкая потеря веса;
  • беспричинная раздражительность.

Школьники, заболевшие туберкулезом, устают на уроках больше, чем остальные ученики. Учителя отмечают рассеянность ученика, его отставание от остальных в учебе. Туберкулез у ребенка во многих случаях протекает на фоне незначительного повышения температуры тела, хотя иногда она может быть и достаточно высокой.

Туберкулез лимфоузлов у детей может проявляться в набухании лимфоузлов, а также наблюдаться положительная реакция на туберкулиновую пробу. Признаки туберкулеза у детей объясняются отравляющим воздействием на неокрепший организм токсинов, вырабатываемых палочками Коха, внедрившимися в детский организм или осевшими в лимфоузлах. Первые симптомы туберкулеза у детей. Как и у взрослых, они зависят от формы заболевания и от расположения очага поражения. Так, к наиболее ярким проявлениям неосложненного туберкулеза легких можно отнести:

  • непрекращающийся кашель и повышенную температуру в течение длительного периода времени;
  • утомляемость;
  • ослабление внимания;
  • снижение результатов в учебе;
  • отсутствие аппетита и резкое похудение.

Туберкулезный менингит характеризуется расстройством сознания, одышкаой, высокой температурой и, главное, раздражением мозговых оболочек, признаки которого определяются врачом с помощью специальных тестов.

Иногда проявления туберкулеза легких у ребенка могут ошибочно быть расценены, как банальная простуда или бронхит. Однако, если имеется хотя бы малейшее подозрение на туберкулез у ребенка, то родителям, не мешкая, следует обследовать своего ребенка. Весьма распространенной формой туберкулеза у детей и подростков остается хроническая туберкулезная интоксикация.

Однако, если родители с заботой относятся к здоровью своего ребенка, они смогут заблаговременно заметить едва заметные поначалу симптомы туберкулеза у ребенка и начать рекомендованное врачом лечение. Оно помогает организму легко справиться с этим недугом.

Диагностика туберкулеза у детей. Диагностика состоит в выявлении наличия заражения и в определении симптомов других видов туберкулеза. Опытный врач обязательно обратит внимание на изменение походки, увеличение лимфоузлов, боли в области живота, вес, поскольку при туберкулезе больной сильно худеет.

Для точного диагностирования туберкулеза легких проводятся дополнительные обследования: рентгенография или флюорография легких, лабораторное исследование мокроты, туберкулиновые пробы (Манту, Пирке). Основываясь на полученных данных, лечащий врач сможет подтвердить диагноз и назначить подходящее лечение.

Специфический бронхит

Бронхиальные железы находятся по соседству с бронхами и омывающими легкие крупными кровеносными сосудами. Особенно много этих желез в прикорневой области легких. Туберкулезная палочка может попасть в них с кровью и вызывать образование в этих железах очагов туберкулезного воспаления. Симптоматика поражения бронхиальных желез может проявляться различными способами. Иногда все начинается как простое ОРЗ с повышения температуры и появления кашля, однако больной находится в таком состоянии дольше, чем при обычном гриппе. Поэтому, если лечение антигриппозными средствами не дает эффекта, стоит проконсультироваться со специалистом для проведения дополнительного обследования на туберкулез.

Однако чаще у детей, особенно школьников, симптомы болезни проявляются не сразу. Все начинается с изменений в поведении больного: появляются вялость, апатия, он становится капризным, сильно устает от школьных занятий. По мере прогрессирования болезни появляются кашель, бледность кожных покровов, нездоровая худоба.

Туберкулез легких

Туберкулез легких у детей и подростков. Дети болеют этим видом заболевания значительно реже, чем описанной выше формой. В тканях легких, зараженных палочкой Коха, начинается воспалительный процесс. У детей с туберкулезом легких наблюдается повышенная температура тела, и через некоторое время появляется кашель.

Легочный туберкулез у детей лечится значительно труднее чем воспаление бронхиальных желез. Однако при своевременно начатом лечении эту болезнь можно победить. У совсем маленьких детей она нередко протекает с осложнениями, приводящими к разложению легочных тканей и распространению очагов инфекции в другие органы.

Туберкулез лимфатических узлов у детей и подростков поражает периферические лимфоузлы, которые сильно увеличиваются в размерах из-за возникших в них очагов воспаления. В размягченных узлах начинаются гнойные процессы, затем гной вытекает наружу, и образуются практически незаживающие свищи. Эту форму заболевания нередко сопровождает поражение кожных покровов, так называемая скрофулодерма. В толще кожи образуются небольшие опухоли, которые постепенно разрастаются, размягчаются, как и пораженные лимфоузлы, затем их содержимое вытекает наружу, и на месте опухоли образуется свищ.

Чтобы не спровоцировать развития этой разновидности туберкулеза, следует при малейшем увеличении размеров лимфоузлов или появлении опухолевых образований на коже обращаться к врачу, чтобы установить причину и при необходимости начать лечение.

Костный туберкулез может поражать кости и суставы, незаметно разрушая детский организм. Заразившиеся туберкулезом позвоночника, костей или суставов дети уже на начальных фазах заболевания начинают жаловаться на болезненные ощущения при ходьбе и движении. Впоследствии у них может появиться хромота или измениться походка.

При появлении у детей описанных выше симптомов или жалоб, родителям следует незамедлительно отвести их к специалисту. Вовремя проведенное лечение позволяет избежать большинства тяжелых последствий типа хромоты или формирования горба.

Туберкулезный менингит. Частота заболевания туберкулезом мозговых оболочек или, по другому, туберкулезным менингитом среди детей намного выше, чем среди взрослых. Симптоматика этого тяжелейшего заболевания проявляется постепенно, недуг развивается внутри организма несколько недель. В это время у ребенка снижается аппетит, наблюдаются беспокойство и вялость, он начинает жаловаться на бессонницу и головную боль. Повышается температура тела, часто наблюдаются рвота и судороги.

Туберкулезным менингитом часто заболевают дети, проживающие совместно с людьми, имеющими открытую форму туберкулеза. А это означает, что в этих семьях родители должны очень заботливо относиться к здоровью своего малыша и при возникновении даже минимальных намеков на заболевание безотлагательно обращаться за консультацией к врачу-фтизиатру. Вовремя начатое лечение сможет сохранить жизнь их ребенку.

В течение долгого времени в медицине не существовало способов лечения туберкулеза мозговых оболочек, и вероятность вылечить больного ребенка была практически равна нулю. Заболевшие дети чаще всего не выживали. Последние годы ознаменовались открытием учеными-медиками препаратов, помогающих в борьбе с этой болезнью.

Применение специальных антибактериальных средств последнего поколения помогают рассасыванию очагов туберкулезного поражения мозговых оболочек, что способствует выздоровлению больного ребенка.

Однако не стоит забывать о том, что излечиться от туберкулезного менингита можно только, быстро начав лечение. Именно поэтому так важно распознать недуг на ранних фазах его проявления.

Как лечить заболевание?

Лечение туберкулеза у детей. Схемы лечения туберкулеза у детей идентичны схемам для взрослых пациентов. Лечат туберкулез легких и другие его формы у детей специально предназначенными для этого противотуберкулезными препаратами в соответствующих дозах. Большинство детей великолепно переносит такое лечение, а поврежденные болезнью легочные ткани приходят в норму гораздо быстрее, чем у взрослых.

Методы профилактики. Профилактика туберкулеза легких и других его форм у детей осуществляется по двум основным направлениям. Первое — это профилактика заболевания туберкулезом детей, не вступавших в непосредственный контакт с инфицированными взрослыми или другими детьми. И второе направление — это профилактика туберкулеза у детей, контактировавших с носителями инфекции.

В первом случае основой профилактических мероприятий является противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация детского населения. В состав вакцины БЦЖ входят ослабленные живые штаммы, схожие с возбудителем туберкулеза. Первую противотуберкулезную прививку проводят новорожденным еще в роддоме на 4-6 сутки после рождения.

Это способствует формированию защитного иммунитета практически с рождения. Если ребенок имел прямой контакт с туберкулезным больным, то профилактика туберкулеза у детей начинается с наблюдения за ребенком и его самочувствием с целью выявления возможных признаков заболевания. Также больному проводят предупредительный курс медикаментозного лечения.

pneumonija.com

Туберкулез у детей – особенности течения и симптоматики

Туберкулез несет опасность независимо от возраста человека. Каждый год у 1 миллиона детей впервые регистрируется заболевание в различной форме. Из них 250 тысяч летальных исходов, которые связаны с развитием осложнений. Это происходит на фоне реализации 2 факторов – несерьезное отношение родителей к болезни, а также невнимательность персонала первичного звена оказания медицинской помощи.

Знание особенностей развития и течения туберкулеза у детей дает возможность выявить патологию на ранних стадиях развития до формирования необратимых морфологических изменений в организме. Своевременная диагностика и адекватное лечение помогают избежать развития множественных тяжелых осложнений, которые несут опасность для здоровья и жизни ребенка.

Особенности у грудников и дошкольников

Наиболее опасное течение с частыми летальными исходами туберкулез имеет у детей до года. У младенцев патология распространяется на несколько органов. При этом поражаются не только легкие, но структуры центральной нервной системы, оболочки головного и спинного мозга, кости, суставы, связки. Тяжелое течение патологического процесса чаще регистрируется у детей, которым не проводилось вакцинирование БЦЖ (вводятся живые, но ослабленные бактерии, которые формируют иммунитет и не вызывают заболевание). Высокая вероятность осложнений регистрируется у детей с ослабленным иммунитетом, в частности при недоношенности, а также врожденной генетической патологии. Снижение активности иммунитета бывает при ВИЧ-инфекции.

В возрасте от 3 до 6 лет тяжелые осложнения регистрируются реже. Среди всех форм патологического процесса преобладает поражение легких. У старших детей происходит становление иммунитета, что способствует быстрому ограничению очага туберкулезной инфекции.

Особенности, влияющие на заражение и течение болезни

Все органы и системы ребенка находятся в процессе динамического дозревания, поэтому на течение туберкулеза оказывают влияние несколько важных анатомо-физиологических особенностей:

  • низкая активность иммунитета, затрагивающая гуморальное и клеточное звено, вследствие чего у ребенка формируется высокая восприимчивость к возбудителям; 
  • незрелость лимфоидной ткани, которая отвечает за становление клеточного иммунитета, это дает возможность туберкулезной палочкелегко оседать и приживаться в любых тканях;
  • недостаточная активность желез слизистых оболочек дыхательных путей, что облегчает проникновение возбудителя;
  • кровеносные и лимфатические сосуды сообщаются между собой большим количеством анастомозов, что способствует быстрому распространению микобактерии по организму.

Возраст от 2-х до 4-х лет для иммунной системы является критическим. В этот период происходит интенсивный рост лимфоидной ткани на фоне уменьшения продукции защитных иммуноглобулинов (антитела). Одновременно повышается социальная активность ребенка, он контактирует с другими детьми, в частности в организованных коллективах, что повышает вероятность контакта с носителями микобактерий и последующего инфицирования. Данный период относится ко второму пику заболеваемости туберкулезом после тубинфицирования, которому подвергаются дети до года с недостаточной активностью иммунитета.

Основная причина осложнений и высокой летальности от туберкулеза у младенцев заключается в недостаточной зрелости иммунитета.

Как проявляется

Туберкулез у новорожденных и дошкольников всегда имеет тяжелое течение. Происходит первая встреча организма с возбудителем. Слабые защитные силы не могут предотвратить инфицирование. В инкубационном периоде возбудитель свободно распространяется в тканях. Он проникает в легкие, регионарные лимфоузлы. Первым признаком заражения является ухудшение самочувствия, которое может быть резким (ребенку становится хуже в течение небольшого промежутка времени) или постепенным. В клинической симптоматике детского туберкулеза преобладают признаки общей интоксикации, которые имеют место при развитии различных инфекционно-воспалительных заболеваний.

После рождения, а также у младенцев до года вследствие недостаточной функциональной активности иммунитета происходит распространение палочки Коха по кровеносным и лимфатическим сосудам из места проникновения (воротами инфекции в большинстве случаев являются легкие) по всему организму. Это проявляется генерализацией инфекции с последующим развитием тяжелых осложнений, к которым относится туберкулезный менингит, сепсис (заражение крови). Состояния несут непосредственную угрозу для жизни ребенка. Смертность остается на очень высоком уровне и составляет для детей до года 14%.

Клиническая картина у школьников и подростков

Течение туберкулеза у более старших детей характеризуется крайне редким развитием осложнений. В возрасте от 7 до 13 лет иммунитет сразу реагирует на проникновение микобактерии в легочную систему. Это проявляется развитием выраженной интоксикации с повышением температуры тела (чаще до субфебрильных цифр, а именно до +37,5° С), головной болью, ломотой в суставах и мышцах, похудением, ухудшением аппетита.

У подростков старше 14 лет явные первые признаки туберкулеза обычно полностью отсутствуют или характеризуются неспецифической симптома

prof-med.info

Особенности туберкулеза у детей

Ранняя туберкулезная интоксикация. У детей наблюдается повышенная утомляемость, раздражительность, головные боли, снижение аппетита, плохая прибавка массы тела, непостоянный субфебрилитет. Увеличиваются периферические лимфатические узлы. У многих детей выявляются бронхит, тахикардия, у маленьких детей – диспепсические расстройства, боли в брюшной полости, иногда с увеличением печени и селезенки. Проба Манту стойко положительная, и нередко ее интенсивность нарастает.

Исход: выздоровление без лечения, переход в хроническую туберкулезную интоксикацию, в локальные формы туберкулеза.

Хроническая туберкулезная интоксикация. Вялость, утомляемость, периодический субфебрилитет, бледность кожных покровов, плохой аппетит, сниженный тургор тканей, отставание в физическом развитии. Особенно характерно увеличение периферических лимфоузлов, которые уплотнены, изменены в конфигурации, иногда спаяны между собой. Заболевание чаще встречается у детей старшего возраста, протекает длительно, волнообразно. Проба Манту бывает положительной боле года.

У детей значительно чаще, чем у взрослых, наблюдается первичный туберкулезный комплекс и бронхоаденит, которые протекают бессимптомно или малосимптомно.

Острый милиарный туберкулез более свойственен детям раннего возраста и часто протекает у них под видом острого инфекционного заболевания. Предвестниками милиарного процесса являются симптомы общей интоксикации: вялость, раздражительность, снижение аппетита, головные боли, иногда лихорадочное состояние. Диагноз основывается на данных рентгенологического исследования. Осложнения: менингит, плеврит, поражение других органов.

Туберкулезный менингит чаще развивается исподволь. В продромальном периоде отмечаются небольшая слабость, сонливость днем, бессонница ночью, раздражительность, бледность, ухудшение аппетита, повышение температуры, редкие рвоты, адинамия, запоры. Возникают гиперестезия, резкая головная боль. Выражены признаки раздражения мозговых оболочек: ригидность затылочных мышц, парез черепных нервов, широко раскрытые веки, редкое мигание, неподвижный взгляд, широкие, вяло реагирующие на свет зрачки, косоглазие и др. В период параличей наблюдаются выраженная сонливость, отсутствие сознания, могут быть судороги, расстройство дыхания. Решающее значение для диагностики имеет исследование спинномозговой жидкости.

Без лечения длительность туберкулезного менингита у детей 2-4 недели, у грудных детей – 1-2 недели с летальным исходом.

Лечение туберкулеза осуществляют специальными противотуберкулезными препаратами в течение длительного срока (от 9 до 18 месяцев и более). Химиотерапию сочетают с другими способами лечения. При бесперспективности консервативной терапии существенную роль играют хирургические методы лечения.

Профилактика включает социально-профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия по оздоровлению условий жизни, труда и быта населения. Предохранительные прививки вакциной БЦЖ проводят всем новорожденным, а также неинфицированным детям и подросткам в 7 и 14 лет. Вакцинируют и лиц до 30 лет с отрицательной реакцией Манту. Химиопрофилактика проводится в первую очередь детям, подросткам и взрослым, которые имеют тесный контакт с больными, выделяющими МТ, а также детям и подросткам с резко выраженной реакцией Манту.

Для своевременного выявления больных туберкулезом детей применяют туберкулиновые пробы, а у лиц старше 12 лет – флюорографию, которую проводят не реже 1 раза в 2 года, а в некоторых городах ежегодно. По эпидемическим показаниям флюорографию проводят 2 раза в год. В более частом контроле нуждаются лица, состоящие в контакте с бациллярными больными, а также работники школ, лечебно-профилактических учреждений, детских домов и дошкольных учреждений, пищевики.

studfile.net

Туберкулез у детей раннего возраста. Фтизиатрия. Справочник

Туберкулез у детей раннего возраста

Дети раннего возраста – это возрастная группа риска по заболеванию туберкулезом не только в связи с незрелостью иммунной системы, но и с анатомической и функциональной особенностью организма ребенка, характеризующейся несовершенством тканей, органов, эндокринной и других систем организма. Помимо этого, заболевание туберкулезом у детей первых трех лет жизни, особенно первого года, происходит при проживании в очаге семейного, родственного контакта с больным активным туберкулезом (98% больных туберкулезом детей первого года жизни – из семейного контакта, 70% больных туберкулезом детей 1–3 лет – из семейного и родственного контакта).

Несвоевременное выявление туберкулеза у членов семьи, особенно у социально дезадаптированной матери ребенка, отсутствие необходимых профилактических мероприятий приводят, при наличии длительного контакта с больными туберкулезом родителями и родственниками, к развитию выраженных форм первичного туберкулеза, нередко осложненного течения, или генерализованного туберкулеза у ребенка первых месяцев жизни.

Выявление заболевания туберкулезом у ребенка происходит преимущественно по обращаемости (наличие жалоб, частых ОРВИ, пневмонии, отставание в физическом развитии), реже – по контакту (нередко несвоевременно и при наличии признаков заболевания у ребенка) и еще реже – по данным туберкулинодиагностики, преимущественно у детей в возрасте 2–3 лет (у 25–30%). У вакцинированных БЦЖ детей оценка пробы Манту с 2ТЕ осложняется тем, что начало заболевания обычно сопровождается умеренно выраженными реакциями Манту с 2ТЕ (5–10 мм в диаметре), которые трактуются врачами-педиатрами как проявление поствакцинальной аллергии. И только впоследствии, через 1–2 года, когда чувствительность к туберкулину перерастает в гиперергические реакции, ребенок направляется к фтизиатру. Это указывает на то, что нормергические реакции на туберкулин у вакцинированных БЦЖ детей первых 3 лет жизни мало информативны для решения вопроса об инфицировании МБТ. У детей раннего возраста, особенно на первом году жизни, при заболевании туберкулезом имеют место и отрицательные пробы Манту с 2ТЕ (у 3–12% пациентов).

Клинические проявления болезни у ребенка отчетливые: начало заболевания острое или подострое.

Симптомы интоксикации (плохой аппетит, отставание в физическом развитии, температура тела фебрильная или субфебрильная, возбудимость или апатия, реакция периферических лимфоузлов и др.) хорошо выражены и сохраняются длительное время (6–8 мес) даже на фоне специфического лечения. Могут быть параспецифические реакции (кератоконъюнктивит, блефарит, туберкулиды, узловатая эритема).

У детей раннего возраста объем поражения имеет распространенный характер, определяются умеренные аускультативные и перкуторные изменения. Лабораторные исследования выявляют анемию, умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, эозинофилию, лимфопению, сменяющуюся лимфоцитозом, ускорение СОЭ в пределах 25–50 мм/ч. Реакция Манту с 2ТЕ у большинства больных положительная, от нормергических до гиперергических значений.

На рентгенограмме легких при первичном туберкулезном комплексе нередко наблюдается картина лобита, так как легочный аффект имеет большие размеры и большую зону перифокального воспаления. ТВГЛУ у детей раннего возраста характеризуется значительным несимметричным расширением средостения в верхних и нижних отделах, поражением внутригрудных лимфатических узлов, неравномерным даже на фоне специфического лечения.

Следует отметить, что среди больных туберкулезом детей раннего возраста вакцинация БЦЖ в период новорожденности не оказывает существенного влияния на течение туберкулеза. По нашим наблюдениям не было достоверных различий в частоте встречаемости клинических форм первичного туберкулеза у детей раннего возраста, привитых и не привитых вакциной БЦЖ. Милиарный туберкулез и туберкулез центральной нервной системы регистрировались с одинаковой частотой и только у больных из очагов инфекции независимо от наличия или отсутствия вакцинации БЦЖ. Эти данные свидетельствуют о том, что в предупреждении заболевания туберкулезом у детей раннего возраста решающую роль играет не вакцинация БЦЖ, а своевременное выявление туберкулеза у членов семьи, комплексное проведение социальных и санитарных мероприятий.

Пример. Больной В., поступил в туберкулезное отделение в возрасте 5 мес. Находился на лечении 11 мес.

Из анамнеза . Ребенок доношенный, вес 3100 г, при рождении привит вакциной БЦЖ, находился на грудном вскармливании, в течение 3 мес переносил ОРВИ неоднократно, в 4 мес жизни поступил в детскую больницу с диагнозом правосторонняя пневмония. Симптомы интоксикации отчетливые. В это время у отца ребенка выявлен инфильтративный туберкулез легких, МБТ+. Положительная динамика в состоянии ребенка отсутствовала, несмотря на интенсивную антибактериальную терапию в течение 3 недель, и он был переведен в туберкулезное отделение с диагнозом первичный туберкулезный комплекс в фазе инфильтрации.

При поступлении в отделение состояние ребенка средней тяжести: масса тела – 4500 г, фебрильная, затем субфебрильная температура тела, аппетит снижен, вялый, пальпируются периферические лимфатические узлы в 8 группах, эластичные, мелкие. При перкуссии легких в верхних и средних отделах правого легкого притупление перкуторного звука, в этой зоне дыхание ослаблено. Тоны сердца чистые, приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень увеличена на 2,5 см.

В клиническом анализе крови: Нв – 108 г/л, Эр – 3,2 ? 1012/л, цв. п. – 0,91; лейкоциты – 9,2 ? 106 г/л, n – 8%, с – 19%, л – 57%, м – 14%, СОЭ – 35 мм/ч. Биохимический анализ крови: СРБ ++, сиаловые кислоты – 220 ед., РНГА – 16++. Посевы промывных вод бронхов на МБТ отр. проба Манту с 2ТЕ папула размером 3 мм. Рентгенотомографическое исследование: расширение средостения в верхних и средних отделах. Справа в верхней доле негомогенное инфильтративное затемнение, примыкающее к корню легкого. Увеличены внутригрудные лимфатические узлы бронхопульмональной группы с обеих сторон, бифуркационной группы, трахеобронхиальной группы – больше справа.

С учетом полученных данных (семейный неразобщенный контакт с рождения, данные клинико-рентгенологических исследований) поставлен диагноз: первичный туберкулезный процесс в фазе инфильтрации, МБТ–.

Получал лечение: изониазид, стрептомицин, пиразикамид. Через 3 мес лечения отменен стрептомицин, назначен рифампицин. Терапия 3 химиопрепаратами на фоне сохраняющихся симптомов интоксикации проводилась в целом 6 мес, затем применяли 2 препарата. Использованы и симптоматическая, патогенетическая терапия. Динамика специфических изменений медленная: через 9 мес комплексного лечения отмечено рассасывание и уплотнение пневмонического фокуса и начало отложения солей кальция в области первичного аффекта, через 10–12 мес лечения выявлены включения кальция в трахеобронхиальной группе лимфатических узлов справа.

Таким образом, данный пример демонстрирует течение первичного туберкулезного комплекса у вакцинированного ребенка раннего возраста, находившегося в семейном бациллярном контакте с рождения. Несвоевременное распознавание очага инфекции и отсутствие необходимых профилактических мероприятий привело к затяжному течению первичного туберкулеза у ребенка первого года жизни. Поскольку несвоевременное выявление туберкулеза в семьях, где ожидается появление ребенка, довольно частое явление, целесообразно в условиях эпидемической напряженности проводить флюорографическое обследование семьи перед рождением ребенка.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

info.wikireading.ru


Смотрите также

Подписка
RSS Feed - Мы и Семья
Обновления в Twitter
Получать на E-mail

Поиск