Экстрасистолия у ребенка


Экстрасистолия у детей: симптомы болезни, профилактика

Экстрасистолия у детей – это патологическое состояние, при котором преждевременно возбуждается миокард.

При этом диагностируются нарушения сердечного ритма. Заболевание носит врожденный и приобретенный характер.

Экстрасистолическая аритмия при несвоевременном лечении приводит к нарушениям в работе системы кроветворения, поэтому при появлении первых ее признаков рекомендовано обратиться за помощью к врачу.

Содержание статьи

Характеристика экстрасистолии у детей

Экстрасистолическая аритмия – это разновидность аритмии. Если у пациента наблюдается синусовый ритм, то это приводит к преждевременному сокращению миокарда.

У здоровых детей после обнаружения такой проблемы не наблюдается возбудимости экстензора на протяжении определенного времени. При экстрасистолической аритмии этот процесс нарушается. Импульс, который происходит в миокарде, имеет раздражающее воздействие на симпатические нервы. Поэтому экстрасистолы у детей сокращаются несвоевременно.

Экстрасистолическая аритмия часто выявляется при повышенной возбудимости миокарда, что негативно влияет на предсердия и желудочки. Это приводит к нарушению работы зубца. У детей любого возраста заболевание развивается при воздействии токсинов или во время протекания заболеваний воспалительной и дистрофической природы.


Классификация


Существует несколько разновидностей желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) у детей. В соответствии с местом расположения может диагностироваться предсердная / атриовентрикулярная / наджелудочковая экстрасистолия у детей.

Первая форма экстрасистолической аритмии характеризуется стимуляцией сокращений участком предсердия. При втором типе заболевания ритм задается атриовентрикулярным узлом. Желудочковая экстрасистолическая аритмия возникает при стимуляции сердечных сокращений очагом, местом расположения которого является один из желудочков.

В зависимости от того, какой ритм сердца у ребенка, экстрасистолы бывают редкими, частыми, групповыми или парными. В соответствии с типом систол экстрасистолическая аритмия может быть:

  • мономорфной;
  • политопной;
  • полиморфной;
  • групповой.

В соответствии со структурой возникновения и поражением желудочков различают разные формы аритмии – бигеминию, тригеминию.

Причины возникновения

Возникновение экстрасистол у детей наблюдается при воздействии разнообразных провоцирующих факторов и болезней:

  1. Заболеваний щитовидной железы. Этот орган вырабатывает гормоны и регулирует сердечный ритм. Перебои в деятельности сердца наблюдается при избыточном или недостаточном количестве гормонов.
  2. Поражений миокарда воспалением. В период протекания инфекционного процесса наблюдается возникновение рубцов в миокарде. На фоне этого появляются эктопические очаги, которые становятся причиной сбоя ритма.
  3. Гормональных перестроек. Экстрасистолическая аритмия по этой причине развивается в подростковом возрасте.
  4. Вегетативных расстройств. Экстрасистолическая аритмия развивается при недостаточном поступлении кислорода в экстензор. В группе риска находятся недоношенные дети или груднички, у которых развивается асфиксия после тяжелых родов. Экстрасистолы появляются у детей, чьи матери курили во время беременности.
  5. Сердечных патологий. Причиной экстрасистолической аритмии становятся заболевания сердца (миокардит, кардиомиопатия). В группе риска находятся дети с пороками сердца.
  6. Стрессовых ситуаций. При эмоциональном перенапряжении тонизируется нервная система, что становится причиной развития анемии.
  7. Эмоциональной и физической усталости. Это может касаться ребенка любого возраста. Чем раньше будет замечено отклонение, тем лучше.
  8. Вегетососудистой дистонии. В структуру нервной системы входит блуждающий нерв, который связан с сердечными ритмами. При волнении наблюдается учащение сердцебиения, а во время сна – его замедление. Вегетативная нервная система состоит из симпатического и парасимпатического отделов, при дисбалансе между которыми диагностируется экстрасистолическая аритмия.
  9. Назначения лекарственных препаратов. Если ребенок неправильно принимает гормональные лекарства, то это часто приводит к экстрасистолической аритмии.
  10. Глистных инвазий. Развитие экстрасистолической аритмии по этой причине диагностируется у детей до 7-8 лет.
  11. Нехватки микроэлементов, которые являются участниками появления электрических толчков – калия, натрия, кальция. Для того чтобы получить электрический потенциал, нервными клетками используется натрий и калий. Если этих микроэлементов не хватает в организме, то это приводит к возникновению и проведению толчка.
  12. Сахарном диабете. У больных сахарным диабетом ,по данным суточного мониторирования сердечного ритма, значительно чаще выявляются нарушения вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы.
  13. Курении и наркомании. При таких вредных привычках наблюдается нехватка кислорода и токсическое влияние на экстензор.

Причины экстрасистолии у детей заключаются в протекании сердечных патологий или неправильном образе жизни, в том числе и родителей.

Симптомы


Бывает так, что у малыша экстрасистолия диагностируется случайно во время планового осмотра. Заболевание у ребенка сопровождается хаотичными сокращениями экстензора, замиранием сердца во время работы.

Симптомы экстрасистолии у детей являются более выраженными, чем у взрослых, и сопровождаются головокружением и головной болью. Маленький пациент становится невосприимчивым к воздействию высоких температур.

Во время протекания болезни наблюдаются снижение аппетита и ухудшение сна. Сбои в работе сердца характеризуются периодическими толчками в груди, которые появляются после замирания сердца. Ребенок жалуется на возникновение боли, которая имеет ноющий характер.

Экстрасистолическая аритмия сопровождается вялостью и слабостью. Ребенок чрезмерно устает даже при выполнении привычных дел. Заболевание сопровождается астеническим синдромом.

При экстрасистолической аритмии он не может переносить людные места. У пациентов наблюдаются одышка и трудности с дыханием.

При экстрасистолической аритмии диагностируются нарушения в работе пищеварительной системы. У маленького пациента нарушается память, поэтому он становится забывчивым.

При возникновении одного или нескольких из вышеперечисленных симптомов рекомендуется обратиться к детскому кардиологу, который правильно поставит диагноз.

Возможные осложнения

При несвоевременном или неправильном лечении желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) у ребенка быстро прогрессирует, диагностируется развитие осложнений. У маленьких пациентов наблюдается фибрилляция, при которой часто и беспорядочно сокращаются желудочки.

Если экстрасистолическая аритмия протекает одновременно с сердечными заболеваниями, то ребенку категорически запрещены физические нагрузки. В противном случае может наблюдаться внезапная смерть.

Диагностика


Основным методом диагностики является ЭКГ сердца. Эта методика определяет комплекс QRS и деформации в нем. Если возникает необходимость отследить полную работу сердца, то проводится электрокардиограмма с нагрузкой. Ребенок должен предварительно побегать, сделать несколько прыжков, отжаться и т.д.

Холтеровское мониторирование предоставляет собой возможность фиксации количества и частоты преждевременных сокращений сердца в течение 24 часов. Для оценки степени поражения экстензора рекомендовано проведение ультразвукового исследования сердца. Для определения причин экстрасистолической аритмии предлагают дополнительные методики типа:

  • общего анализа крови и урины;
  • биохимического анализа крови для определения уровня сахара и холестерина;
  • гормонального исследования;
  • исследования кала на гельминты яйцеглистов.

Параллельно доктор собирает анамнез и жалобы пациента, что позволяет определить полную клиническую картину болезни.

Лечение

При заболевании суправентрикулярная экстрасистолия у разного возраста детей, которое сопровождается одиночной экстрасистолой, не приносящей дискомфорта, рекомендовано динамическое наблюдение. Лечение экстрасистолии у детей требует применения определенных групп медикаментов:

  1. Ноотропных лекарств. Препараты обладают трофическим действием, что положительно влияет на вегетативную нервную систему. Их действие направлено на улучшение метаболизма и мобилизацию энергетического резерва клеток, а это улучшает общее состояние ребенка. Лечение заболевания проводится Фенибутом, Аминалоном, Пантогамом, Пирацетамом, Глютаминовой кислотой.
  2. Препаратов калия и магния. С помощью этих микроэлементов проводятся электрические толчки в клетках экстензора. Терапия включает прием Магне В6, Магнелиса, Панангина.
  3. Седативных лекарств. Препараты характеризуются наличием успокаивающих свойств. Применение медикаментов рекомендуется, если у новорожденных диагностируется гипервозбудимость, а у подростков – раздражительность. Для лечения детей рекомендуется использовать лекарства, которые имеют растительное происхождение. Для терапии экстрасистолической аритмии применяют сборы на основе таких растений как мята, чабрец, мелисса. Лечение чрезмерной возбудимости проводится пустырником или корнем валерианы.
  4. Антигипоксических лекарств. С их помощью устраняется недостаток кислорода в области миокарда. Маленьким пациентам делают назначение Актовегина, Элькара, Мексидола, Кудесана, Предуктала.

При экстрасистолической аритмии необходима антиаритмическая терапия. Ее применение разрешается только после предварительной консультации с доктором, так как у детей до 10 лет могут развиваться осложнения.

Лечение экстрасистолической аритмии проводят Конкором, Атенололом, Амиодароном, Соталексом. Медикаменты подбираются под контролем электрокардиограммы. При терапии препаратами рекомендовано проводить суточное мониторирование ЭКГ.

Если консервативная терапия не приносит желаемых результатов, то пациенту назначается хирургическое лечение. Операцию выполняют в соответствии с показаниями при частой экстрасистолической аритмии или аритмогенной дисфункции миокарда. Пациентам назначают радиочастотную аблацию.

Хирургическое вмешательство заключается в прижигании дополнительных очагов возбуждения с применением специального аппарата-катетера. Эффективность операции доказана на 80%. В остальных случаях может диагностироваться рецидив экстрасистолии.

Профилактика


Во избежание развития экстрасистолической аритмии рекомендуется своевременно проводить ее профилактику, которая заключается в соблюдении режима дня. Ребенок должен ежедневно гулять на свежем воздухе не менее 30 минут. В семье необходим благоприятный психологический климат, что исключит возможность стрессовых ситуаций и нервных перенапряжений.

Ребенку нужна оптимальная физическая активность. Он должен заниматься любимым видом спорта и выполнять ежедневную зарядку по утрам. Для того чтобы обеспечить полноценное развитие детей, нужно следить, чтобы они были непродолжительными.

Во избежание развития экстрасистолической аритмии рекомендуется своевременно и правильно проводить лечение сердечных патологий.

Профилактика заболевания требует укрепления защитных сил организма. С этой целью рекомендуется обеспечить правильное питание.

Рацион должен разрабатываться на основе продуктов, которые имеют в своем ссоставе большое количество калия и магния:

  • запеченного картофеля;
  • абрикосов;
  • чернослива;
  • сушеных фруктов.

Ребенок нуждается в селене, витаминах группы В и С, поэтому в его рационе наличие орехов, морепродуктов, цитрусовых обязательно. Для заправки салатов предпочтительнее использовать оливковое масло. Ребенку нужно кушать рыбу и свиное сало. При недостатке питательных веществ в организме используют специальные витаминно-минеральные комплексы.

Экстрасистолическая аритмия – это сердечная патология, при которой наблюдается нарушение сердечного ритма. При появлении симптомов болезни ребенка нужно показать врачу, который после проведения диагностических мероприятий назначит медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство.

deteylechenie.ru

Экстрасистолия у детей - симптомы болезни, профилактика и лечение Экстрасистолии у детей, причины заболевания и его диагностика на EUROLAB

Что такое Экстрасистолия у детей -

Экстрасистолия — преждевременное возбуждение и сокращение миокарда, которое происходит на фоне сину­сового ритма. Это нарушение ритма, которое относится к эктопическим аритмиям.

Виды экстрасистол:

  • предсердные
  • желудочковые
  • атриовентрикулярные

Типы экстрасистол:

  • монотонные
  • политонные
  • групповые

Что провоцирует / Причины Экстрасистолии у детей:

Данное нарушение может иметь различные причины. Почти любая болезнь сердца может привести к экстрасистолии у детей. Также рассматриваемое нарушение может возникнуть из-за пороков сердца, болезней щитовидной железы, значительных нагрузок на детский организм (эмоциональных или физических), в следствии приема препаратов от бронхиальной астмы.

Патогенез (что происходит?) во время Экстрасистолии у детей:

Для определение патогенеза нужно выявить факторы, влияющие на автоматическую способность патологического очага, и степень возбудимости миокарда. Раздражение симпатических нервов становится причиной экстрасистол после интоксикации, которая приводит к морфологическим (структурным) изменениям системы сердца.

Экстрасистолы появляются либо после усиления автоматической способности патологического очага, либо после повышения возбудимости сократительного миокарда как результата раздражения симпатических нервов.

Раздражение блуждающих нервов также приводит к экстрасистолии, потому что раздражение блуждающих нервов понижает автоматическую способность синусового узла, обычно и без того сниженную вследствие его поражения.

Экстрасистолы появляются после воспалительных или дистрофических изменений в сердце, а также как следствие токсических влияний и нарушения содержания калия и натрия в клетке и внеклеточном пространстве.

Симптомы Экстрасистолии у детей:

Экстрасистолия у детей может проходить без явных симптомов, потому нельзя с уверенностью говорить о времени ее появления. В большинстве случаев данное нарушение выявляется при профилактических осмотрах. Также есть связь респираторных инфекций – после них часто проявляется экстрасистолия.

Если симптомы проявляются, то наиболее частые из них:

  • чувство замирания в сердце
  • ощущение перебоев в работе сердца
  • чувство кратковременной остановки сердца, после чего происходит ощущение сильного удара сердца в грудную стенку
  • кратковременная острая боль в области верхушки сердца

У младенцев может проявляться повышенная возбудимость, боли в области сердца, нарушения сна. Аускультативно экстрасистола воспринимается как громкий тон или как два близко отстоящих друг от друга тона, интенсивность первого из которых усилена, а второго — резко ослаблена. Вставочные экстрасистолы распознаются как преждевременные сокращения, не сопровождающиеся компенсаторной паузой.

Также доктор фиксирует выпадения пульсовых ударов, которые соответствуют гемодинамически неэффективным ранним экстрасистолам.

Экстрасистолы делят по степени преждевременности, локализации, последовательности, частоте, особенностям их лабильности при функциональных пробах, компенсаторной паузе.

Электрокардиограмма при предсердной экстрасистолии у детей выявляет:

- наличие зубца Р перед комплексом QRS

- преждевременное возникновение и деформацию предсердного зубца Р

- PR в предсердных экстрасистолах нормальный, удлиненный или укороченный

- морфология и/или полярность зубца Р в экстрасистолах отличается от синусового

- компенсаторная пауза неполная

Атриовентрикулярная экстрасистолия имеет такие же изменения QRS, но зубец P инвертирован.

Диагностика Экстрасистолии у детей:

Физическое развитие детей с экстрасистолией аналогичное таковому у детей, которые не имеют проблем с сердцем. Врач должен провести комплексную оценку состояния организма, проанализировать жалобы, собрать анамнез. Важно состояние центральной, сердечно-сосудистой, вегетативной нервной системы, чтобы выявить причину и оценить прогноз.

Обязательно проводят:

  • стандартную электрокардиографию,
  • допплер-эхокардиографическое обследование,
  • холтеровское мониторирование,
  • нейрофизиологическое исследование и оценку нейротрофической функции,
  • обследование на внутриклеточные инфекции,
  • исследование уровня электролитов крови, гормонов щитовидной железы

Также доктор может назначить ЧПЭКГ и, если есть соответствующие показания, МВ-фракцию креатинкиназы, мозговой натрийуретический пептид, тропонин Т.

Электрокардиография как инструментальный метод диагностики экстрасистолии у детей был актуален как годы назад, так и сегодня. При наличии аритмии метод дает возможность установить ее характер.

Холтеровское мониторирование — длительная регистрация ЭКГ с помощью портативных кардиомониторов, при которой ребенок находится в обычном активном состоянии. Потом запись дешифруется при помощи специальных систем. Холтеровское мониторирование проводится, чтобы определить циркадный ритм аритмии, связь экстрасистолии у детей с нагрузками, оценить частоту и комплексность экстрасистолии в сутки и т. д.

Суточное мониторирование сердечного ритма позволяет выявить связь частоты экстрасистол с состоянием ребенка: покой или активность. Учащение фиксируют при относительном покое ребенка и на глубоких стадиях сна.

Дети с экстрасистолией страдают в некоторых случаях такими заболеваниями:

- гастроэзофагеальный рефлюкс

- дискинезия желудочно-кишечного тракта

- дискинезия желчевыводящих путей

- ночной энурез

- повышенная метеозависимость

- вестибулопатия

Лечение Экстрасистолии у детей:

Лечение экстрасистолии до сегодня проводится разными экспертами по-разному. Если в сердце есть структурные изменения, которые стали причиной экстрасистолии у детей, такие изменения нужно лечить.

Дети с редкой желудочковой экстрасистолией в большинстве своем не требуют лечения. Пациент должен посещать врача 1 раз в год и более, а при проявленных симптомах проводят холтеровское мониторирование ежегодно.

У новорожденных малышей экстрасистолы (если нет органической патологии сердца) становятся результатом гипоксии. Важно вскармливать ребенка грудным молоком, в котором есть необходимые витамины, полиненасыщенные жирные кислоты, минеральные вещества. Если мать не кормит ребенка грудью, применяют высокоадаптированные питательные смеси, которые содержат микронутриенты, минеральные вещества и витамины, позволяющие организму полноценно развиваться.

При лабильной экстрасистолии покоя и нечастой стабильной экстрасистолии дети от занятий физической культурой не освобождаются. Если у ребенка частая стабильная экстрасистолия покоя или экстрасистолия напряжения, вопрос о занятиях физкультурой решает лечащий врач, проводят нагрузочные пробы.

Вегетозависимую экстрасистолию у детей лечат при помощи базисной терапии, которая корректирует и приводит в норму кардиоцеребральные взаимодействия, восстанавливает регулирующую функцию симпатоадреналовой системы. Ребенку приписывают мембраностабилизирующие средства, ноотропные и метаболические препараты. Курс лечения – минимум 3 месяца. Повторяется 2 раза в год или более. Параллельно можно принимать не больше 3 препаратов из разных групп.

Для лечения экстрасистолии у детей используют ноотропоподобные и ноотропные лекарства. Они способствуют усилению метаболической активности клеток, оказывают трофическое влияние на вегетативные центры регуляции и т. д. Эффективны такие препараты:

Седативное и анксиолитическое действие оказывают такие препараты:

1. Фенибут

2. Нейровитан

3. Пикамилон

Для восстановления нормальной электрической активности миокарда применяют метаболические препараты:

1. Раствор карнитина хлорид 20%

2. Кардонат

3. Милдронат

4. Кудесан (капли)

Применяют такие препараты калия и магния:

Если ребенок более старшего возраста, и у него есть жалобы на ощущение нарушений сердечного ритма, снижено качество жизни, то необходим прием седативных препаратов, рациональная психотерапия, антидепрессанты или транквилизаторы.

В некоторых случаях необходима антиаритмическая терапия:

  • ритмонорм
  • амиодарон
  • конкор
  • атенолол

При частой экстрасистолии иногда назначают препарат с противосудорожным действием: карбамазепин или финлепсин. Курс приема его составляет до 1 года. Суправентрикулярную форму экстрасистолии лечат препаратами IV класса антиаритмических средств – ингибиторами переноса ионов кальция. Эффективны верапамил, финоптин.

Профилактика Экстрасистолии у детей:

Важно объяснить ребенку, что экстрасистолия безопасна, в особенности при устранении таких факторов:

  • нарушение режима дня
  • психоэмоциональное напряжение
  • прием симпатомиметических препаратов
  • вредные привычки

Прививайте ребенку любовь к здоровому образу жизни. Ежедневно нужно гулять на свежем воздухе (в парке, в лесу), спать достаточное количество времени. Важен здоровый психологический климат в учебном заведении ребенка и в его семье.

Питаться ребенок должен продуктами, в которых содержится калий и магний:

  • чернослив
  • абрикосы
  • сушеные фрукты
  • печеный картофель

Включайте в рацион ребенка продукты с селеном:

  • морепродукты
  • оливковое масло
  • маслины
  • сельдь
  • орехи и бобовые
  • свиное сало
  • гречневая и овсяная крупы

Также в рационе должно быть достаточное количество витаминов.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Экстрасистолия у детей:

Педиатр

Кардиолог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Экстрасистолии у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.


Другие заболевания из группы Болезни ребенка (педиатрия):

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

www.eurolab.ua

Экстрасистолия у детей — нарушение ритма сердца

Экстрасистола (ЭС)- это внеочередное (преждевременное) сокращение сердечной мышцы или каких-либо отделов сердца. Среди аритмий у детей экстрасистолия стоит на одном из первых мест, на ее долю приходится от 48 до 75% всех нарушений сердечного ритма. Во время проведения суточного (холтеровского) мониторирования ЭКГ экстрасистолия регистрируется у 80% детей.

Классификация экстрасистолии.

1. По месту нахождения очага возбуждения:
— суправентрикулярная (наджелудочковая),
• предсердная (ПЭС)
• узловая (из АВ-соединения)
— желудочковая (ЖЭС).
2. По времени возникновения экстрасистол :
— сверхранние (ЭС наслаивается на восходящий отдел зубца Т),
— ранние (ЭС наслаиваются на нисходящий сегмент зубца Т),
— средние (возникают в первой половине диастолы),
— поздние (во второй половине диастолы).
3. По частоте возникновения:
— редкая (экстрасистол меньше 5 в минуту или меньше 300 в час),
— средняя (до 8-10 ЭС в минуту или от 300 до 600 в час),
— частая (больше 10 ЭС в минуту или больше 600 в час).
4. По типу экстрасистолии в зависимости от времени суток:
— дневной тип,
— ночной тип,
— смешанный.
5. По плотности ЭС:
— одиночные,
– парные,
— групповые.
6. По периодичности:
— нерегулярные,
— регулярные (аллоритмия). Аллоритмия — это последовательное возникновение экстрасистол: возникновение ЭС после каждого основного комплекса называется бигемения; если ЭС регистрируется вслед за двумя нормальными комплексами – тригемения; после каждых трех синусовых QRS – квадригеминия.
7. По количеству очагов возникновения:
— монотопная (ЭС возникают из одного очага),
— политопная (из нескольких источников).
8. По форме экстрасистолического комплекса:
— мономорфная (одинаковая форма комплекса ЭС),
— полиморфная (разная форма).
9. По проведению возбуждения через АВ-узел:
— с антероградным проведением возбуждения (от предсердий к желудочкам),
— блокированная (с антероградной блокадой в АВ-соединении),
— с аберрантным проведением,
— с ретроградным проведением (от желудочков к предсердиям).

Для характеристики экстрасистол важны следующие временные показатели:

1. Интервал сцепления ( предэктопический промежуток) – это промежуток от предшествующего нормальногокомплекса QRS до комплекса ЭС. При ПЭС этот интервал замеряют от начала синусового зубца Р до начала экстрасистолмческого зубца P, при узловых и ЖЭС – от начала предшествующего основного комплекса до начала ЭС. В том случае когда экстрасистолы, возникают из одного источника возбуждения, для них характерен одинаковый интервал сцепления (возможно расхождение на 0,02с-0,04с).
2. Постэкстрасистолическая (постэктопическая) пауза – это интервал от ЭС до последующего нормльного комплекса.
3. Полная компенсаторная пауза – это пауза равна сумме пред- и постэктопических интервалов, которая равна сумме двум нормальным сердечным циклам.
4. При неполной компенсаторной паузы сумма показателя интервала сцепления и постэктопической паузы менее двух обычных циклов. Патогенез.
К электрофизиологическим факторам образования экстрасистолии относятся reentry и триггерная активность (постдеполяризация). Возможны и другие причины появления ЭС — аномальный автоматизм, повышенный автоматизм, но их роль в патогенезе экстрасистолии точно не определена.

Этиология.

Экстрасистолы разделяют на функциональные и органические.
К функциональным относятся :
1. нейрогенные экстрасистолы:
а) гиперадренергические (гиперсимпатикотонические, «психогенные»), которые возникают при психоэмоциональных нагрузках, усиленной физической и умственной работе, а также при использовании энергетических напитков, алкоголя, наркотиков, курительных смесей, при употреблении крепкого чая и кофе;
б) гипоадренергические – возникают у спортсменов, имеющих постоянное физическое перенапряжение;
в) вагусные — во время сна, после принятия пищи, при наличии болезней желудочно-кишечного тракта;
2. экстрасистолы, вызванные электролитными, дисгормональными, токсическими и лекарственными воздействиями на сердечную мышцу; 3. экстрасистолы, возникающие при инфекционных болезнях на фоне интоксикации, а также если у ребенка имеются хронические очаги инфекции – хронический тонзиллит, аденоидит, кариес, которые приводят к дистрофии миокарда.
Если устраняются выше описанные причины, восстановливается метаболизм сердечной мыщцы, проводится коррекция электролитных нарушений, то экстрасистолия, как правило, значительно уменьшается или полностью исчезает.
К органическим экстрасистолам относятся те, возникновение которых связано со структурными изменениями сердца и различными заболеваниями миокарда (врожденные пороки сердца, миокардит, кардиомиопатии, аритмогенная дисплазия правого желудочка).
У детей раннего возраста возникновение экстрасистолии может быть связано с перинатальной патологией ( осложнения во время беременности матери, родовые травмы, инфекции плода, недоношенность, гипотрофия плода). В результате этого отмечается функциональная незрелость проводящей системы сердца и нарушения нейровегетативной регуляции ритма сердца.
Когда причину экстрасистолии установить не удается, то ЭС называют « идиопатической». Понятие «идиопатическая экстрасистолия» подразумевает отсутствие каких-либо заболеваний миокарда и структурных изменений сердца.

Суправентрикулярная экстрасистолия (СЭС).

Суправентрикулярная (наджелудочковая) экстрасистола – преждевременное возбуждение сердца, которое образуется из очага, находящегося выше пучка Гиса (синусовый узел, предсердия, АВ-узел, легочные вены).
Клиническая картина.
Как правило, дети жалоб не предъявляют. Нередко экстрасистолия является диагностической находкой при аускультации сердца или регистрации ЭКГ. Возможны жалобы на перебои и «замирание» в работе сердца, на сильные удары в области сердца. У детей с органической патологией сердца и нарушениями гемодинамики частая экстрасистолия может сопровождаться чувством затрудненного вздоха, притупами слабости, быстрой утомляемостью, периодическим головокружением.

Диагностика.

При выслушивании сердца экстрасистола отмечается как громкий тон или как два близко отстоящих друг от друга тона. Электрокардиографическая диагностика:
1. Предсердные экстрасистолы по форме и полярности зубцов P отличаются от синусовых зубцов Р. При нижнепредсердных экстрасистолах имеются отрицательные зубцы P во II, III и aVF отведениях. При левопредсердных ЭС отмечается отрицательный зубец P в I, V5-V6. Ранние ПЭС могут блокироваться, тогда на ЭКГ можно увидеть, что зубец P экстрасистолы наслаивается на зубец Т и за ним комплекса QRS нет. Комплексы QRS при предсердных экстрасистолах в основном узкие, но могут быть и широкие в результате аберрантного. При ПЭС компенсаторная пауза будет неполной.
2. При атриовентрикулярных экстрасистолах источник образования ЭС расположен в АВ-соединении (атриовентрикулярный узел, ствол пучка Гиса). Зубец Р экстрасистолы будет отрицательным в отведениях II, III и aVF, так как возбуждение из очага идет по предсердиям ретроградно. При экстрасистолии из атриовентрикулярного соединения зубец P может находиться впереди, за и внутри комплекса QRS экстрасистолы. Часто экстрасистолические комплексы QRS расширены из-за аберрантного проведения возбуждения. При узловой экстрасистолии регистрируется полная и неполная компенсаторная.
При проведении холтеровского (суточного) мониторирования электрокардиограммы определяется количество экстрасистол и дается их качественная оценка. Помимо этого определяется вид экстрасистол, зависимость возникновения от времени суток, физической активности. Суточное мониторирование ЭКГ используется для динамического наблюдения и оценки результативности медикаментозной терапии. Показанием для проведения антиаритмического лечения или проведения РЧА является сохранение при использования базисной терапии экстрасистолии в количестве 15-20 тыс. в сутки.

Лечение.

При наджелудочковой экстрасистолии, которая не проявляется субъективной симптоматикой и не сказывается на самочувствие и общее состояние ребенка, назначение антиаритмических средств не требуется. Рекомендуется соблюдать режим дня ребенка, нормализовать сон и избегать неблагоприятных психоэмоциональных воздействий. Необходимо санировать очаги хронической инфекции. Детям с резидуальной патологией ЦНС и повышенной тревожностью назначают седативную терапию, физиотерапию, лечебную физкультуру. Хороший эффект оказывают рефлексотерапия, лазеротерапия, санаторно-курортное лечение. Если экстрасистолия частая (более 20 тыс. в сутки), имеет стойкий характер и приводит к нежелательным гемодинамическим эффектам возможно назначение антиаритмических препаратов или рассмотрение вопроса о целесообразности проведения радиочастотной абляции очага аритмии.

Прогноз.

Прогноз для выздоровления зависит от причин возникновения экстрасистолии, характера и вида экстрасистолии, но как правило, благоприятный. Суправентрикулярные экстрасистолы не оказывают влияние на гемодинамику. Но частая суправентрикулярная экстрасистолия при врожденных пороках сердца, тяжелых заболеваниях миокарда может способствовать снижению сердечного выброса. Желудочковая экстрасистолия.
Желудочковая экстрасистола (ЖЭС) – внеочередное сокращение сердечной мышцы, которое исходит из очага, расположенного ниже пучка Гиса (в ножках пучка Гиса, в волокнах Пуркинье, в миокарде желудочков).
В зависимости от анатомического положения ЖЭС делят на правожелудочковые и левожелудочковые.

Клиническая картина.

Часто дети с ЖЭ не предъявляют никаких жалоб. Но могут отмечаться перебои и замирание в области сердца, чувство нехватки воздуха. При частой ЖЭ появляется повышенная утомляемость, слабость, возможно появление эпизодов головокружений. У детей с органической патологией сердца, при миокардите, частая ЖЭ может привести к развитию недостаточности кровообращения. А длительно существующая частая ЖЭ может быть причиной формирования аритмогенной дилатационной кардиомиопатии. Вероятность ее появления больше у детей с частотой ЖЭ больше 25 тыс. в сутки.
Диагностика.
На ЭКГ наблюдается преждевременный уширенный комплекс QRS без зубца Р и с полной компенсаторной паузой. Во время проведения суточного мониторирования ЭКГ определяется количество ЖЭ за период исследования в процентах по отношению к синусовому ритму и ее циркадная представленность. Могут отмечаться эпизоды эктопических замещающих ритмов, уменьшение вариабельности сердечного ритма, наличие пауз ритма, удлинение интервала QT. УЗИ сердца позволяет оценить размеры полостей сердца, сократительную способность миокарда. При проведении нагрузочных проб (велоэргометрия, тредмил-тест) наличие ЖЭ до нагрузки, на высоте проведения пробы и в восстановительном периоде указывает на органическое происхождение экстрасистолы. Исчезновение ЖЭ на высоте физической нагрузки расценивается как признак ее вагусной зависимости. Увеличение количества ЖЭ на нагрузку считается проявлением ее симпатической зависимости.

Лечение.

Необходимо воздействовать на возможную причину, приведшую к развитию ЖЭ. Редкие, мономорфные ЖЭ, которые исчезают при физической нагрузке, как правило, не представляют опасности и не требуют медикаментозной терапии. При вегетативнозависимой ЖЭ применяют лекарственные средства, направленные на выравнивание вегетативного фона у ребенка (ноотропы, ноотропоподобные препараты, препараты магния и др.). Детям, у которых отмечается редкая ЖЭ, рекомендуется диспансерное наблюдение кардиолога, проведение холтеровского (суточного) мониторирования ЭКГ не реже 1 раза в течении года. Детям, у которых количество ЖЭ более 15-20 тыс. в сутки, назначается антиаритмическая терапия или решается вопрос о показании к проведению радиочастотной аблации (РЧА) очага аритмии. Радиочастотная аблация является основным радикальным методом лечения ЖЭ. Общепринятых показаний для выполнения РЧА у детей с ЖЭ нет.
Обычно к выполнению процедуры РЧА прибегают в следующих ситуациях:
— если ЖЭ, привела к развитию аритмогенной кардиомиопатии, снижению сократительной способности миокарда и пресинкопальным или синкопальным состояниям;
— если ЖЭ, сочетается с врожденным пороком сердца, которое требует хирургической коррекции;
— если ЖЭ, не поддается антиаритмической терапии на протяжении более 6 месяцев с угрозой развития ЖТ или ФЖ (у детей с органической патологией сердца).

Профилактика.

Мер специфической профилактики не существует. Основные усилия должны быть направлены на предотвращение заболеваний, способных привести к развитию ЖЭ. Для раннего выявления ЖЭ необходим ЭКГ-скрининг – запись ЭКГ начиная с периода новорожденности, затем в возрасте 1 год, 3 года, 5 лет, 7 лет, 9 лет, 11, 13 лет, 15 и 17 лет. Обязательна запись ЭКГ у детей после инфекционных заболеваний, которые могут вызвать осложненияна сердце. Прогноз. При ЖЭ, не связанной с какими-либо заболеваниеми сердца, прогноз благоприятный. Постмиокардитическая ЖЭ склонна к прогрессированию и может привести к формированию хронической недостаточности кровообращения. Кроме того, велик риск развития жизнеопасных аритмий и синдрома внезапной сердечной смерти.

 

serdce-help.ru

Экстрасистолия у детей: причины возникновения, лечение, профилактика

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Кубанский государственный медицинский университет (КубГМУ, КубГМА, КубГМИ)

Уровень образования — Специалист

1993-1999

Дополнительное образование:

«Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова

«Курс по функциональной диагностике»

НЦССХ им. А. Н. Бакулева

«Курс по клинической фармакологии»

Российская медицинская академия последипломного образования

«Экстренная кардиология»

Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)

«Курс по терапии»

Российского государственного медицинского института Росздрава

Контакты: [email protected]

Экстрасистолия относится к списку сердечных аритмий, характеризуется преждевременным сокращением и возбуждением миокарда. Подобное нарушение может привести к появлению сердечной недостаточности, изменению насосной сердечной функции и другим отклонения. Экстрасистолия у детей опасна тем, что может проявиться в любом возрасте. Сокращения при этом недуге могут быть парными или одиночными.

Считается, что спровоцировать развитие этого недуга могут любые заболевания. Чаще всего причиной аритмии становится врожденный порок сердца, чрезмерные психические или физические нагрузки, заболевания щитовидной железы. К развитию болезни может привести неконтролируемый приём сильных лекарственных препаратов, влияющих на сосудистую систему.

Механизм возникновения

Желудочковая экстрасистолия у детей чаще развивается в подростковом возрасте. На 10 заболевших приходится только 2 младенцев. Возраст остальных пациентов составляет 11-15 лет. Этот недуг чаще поражает мальчиков. Эта форма аритмии считается редкой при отсутствии каких-либо органических проблем с сердцем. Протекает заболевание без каких-либо ярких симптомов, поэтому в 89% случаев его обнаруживают случайно. Иногда оно может мутировать, приняв более тяжелые формы, характеризующиеся артериальной гипертензией или прогрессирующим пороком сердца.

Болезнь может поражать не только желудок, но и предсердие. Также известен артиовентрикулярный тип недуга, когда поражена область над желудочком. Импульсы в таком случае могут проходить по всей сердечной сумке. Любой из перечисленных типов недуга может не проявлять себя совсем. Даже у маленьких детей при отсутствии врожденных сердечных патологий данный недуг не повлияет на развитие организма и психическое состояние. Что касается более старших ребят, то они могут быть временами замечать небольшие перебои в сердечных ритмах. У единиц возникает отдышка.

Экстрасистолию у ребенка любого возраста необходимо тщательно обследовать. Диагностика нужна для того, чтобы убедиться, что данный тип недуга возник не из-за какого-либо отклонения в развитии органов. Точные причины развития заболевания установить сложно. Врачи считают, что более весомую роль играют так называемые функциональные факторы. От них зависит нервная регуляция работы органа. Обычно они связаны с ускоренным развитием и ростом организма, поэтому со временем могут пропасть самостоятельно. Что касается органических факторов, то их выявляют очень быстро. К ним относятся всевозможные сердечные патологии.

Симптомы

Любой недуг себя хоть как-то проявляет, не стала исключением из этого списка и экстрасистолия. Но сами симптомы являются крайне нечеткими, поэтому сходу определить, что ваш ребенок страдает именно от этого заболевания не получится. Профилактический осмотр позволит выявить данный тип аритмии, но вы также должны обратить внимание, если ваше чадо жалуется на следующие признаки:

  • ощущение, что нарушается сердечный ритм;
  • боль в верхнем сегменте сердца;
  • одышка, недостаток воздуха, сбои в работе органа при небольшой физической нагрузке;
  • чувствительность к изменениям погоды;
  • нарушения сна из-за ощущения перебоев сердечного ритма;
  • жалобы на краткие остановки сердца;
  • сильные «удары» в грудную клетку.

Если ребенок жалуется систематически на симптомы, перечисленные выше, то следует показать его кардиологу. Что касается малышей, то они могут демонстрировать повышенную возбудимость и нарушения сна. О болях в области сердца сообщить они не смогут, но будут плакать при сбоях ритма. В таких случаях тоже лучше не затягивать визит в детскую поликлинику.

Диагностика

Каких-либо специфических методов определения недуга не существует. Визуально ребенок с экстрасистолией будет выглядеть также, как и малыш без неё. Заболевание не влияет на вид маленького пациента и скорость роста. Врачу придётся опросить больного, собрать его жалобы, оценить семейную историю болезней. Некоторые наследуемые недуги проявляются схоже с экстрасистолией. Врач должен будет оценить состояние вегетативной, центральной и сердечно-сосудистой системы. В список обязательных процедур входят:

  • анализ на количество гормонов щитовидной железы и электролитов в организме;
  • электрокардиография по стандартному методу;
  • нейрофизиологическое исследование с анализом нейрофизиологических функций;
  • анализ на наличие инфекций внутри организма;
  • допплер-ЭхоКГ;
  • мониторирование Холтера.

Если не удаётся поставить диагноз, то врач может назначить ЧПЭКГ, но чаще хватает стандартной электрокардиографии, чтобы выявить все изменения. Если аритмия есть, то с её помощью можно определить разновидность аномалии. Суточный мониторинг позволит определить, как связаны аритмические приступы и состояние маленького пациента. Экстрасистолия проявляется во время глубокого сна и покоя.

Мониторирование Холтера представляет собой регистрацию сердечных ритмов маленького пациента, когда он находится в активном состоянии. Затем получившиеся данные расшифровывают с помощью специализированных систем. Это нужно для того, чтобы определить частоту обострения заболевания со стадиями активности ребенка. Иногда назначают УЗИ. С его помощью можно оценить состояние сердечной мышцы, узнать, изменилась ли она как-нибудь.

Лечение

Подход к оздоровлению пациентов у каждого врача свой. Если причиной появления недуга становится структурные трансформации, то их нужно будет активно лечить. Болезнь, вызванная функциональными изменениями, проходит сама. Пациентам нужно будет приходить к врачу на обследование 1 раз в год. Также должны быть регулярные физические нагрузки аэробного типа. Они отлично укрепляют сердечно-сосудистую систему, восстанавливают ЦНС путем создания новых нейронных связей в разделе мозга, отвечающего за кратковременную память. В итоге маленький пациент приобретает не только физическое здоровье, но и сможет значительно повысит уровень интеллекта.

Новорожденные дети сталкиваются с этой проблемой из-за гипоксии. Чтобы восстановить здоровье ребенка, необходимо кормить его грудным молоком. Если по каким-либо причинам это невозможно, то приобретают высококачественные смеси. Выбирая их, концентрируйте внимание на составе продукта. В нём должны содержаться витамины, полиненасыщенные жирные кислоты и минералы. Продукты с насыщенными жирами брать нельзя.

Если приступы возникают нечасто, то воздерживаться от занятий спортом не стоит. Если заболевание обостряется в покое или во время любого напряжения, то больного могут временно освободить от занятий спортом. Заболевание вегетозависимой формы лечат с помощью базисной терапии. В лечении используются медикаменты, прописанные врачом. Необходимо соблюдать дозировки и все требования врача. Продолжительность приема лекарств составляет 90 дней. Курс повторяют 2 раза в год. Вместе с терапией маленький пациент должен периодически проходить инструментальное обследование. При сильных побочных эффектах или обострении симптоматики необходимо пойти к специалисту.

Особенности лечения тяжелых форм недуга

На первое место выходит лекарственная терапия. Пациентам выписывают:

  • добавки с калием и магнием;
  • препараты, направленные на устранение аритмии;
  • седативные средства;
  • ноотропные препараты;
  • транквилизаторы.

Принимать их можно только с разрешения врача. Самостоятельно назначать их ребенку нельзя. В случае, если приступы связаны с психическим состояние пациента, его направляют к психотерапевту. Чтобы купировать частые приступы, могут выписать препараты против судорог. Обязательно нужно нормализовать режим отдыха и активности. Питание также играет немаловажную роль. Фаст-фуд, колбасы и копчености нужно будет заменить на домашнюю диетическую еду. Особый упор нужно сделать на блюда и продукты с магнием, калием, кальцием и аскорбиновой кислотой.

cardioplanet.ru

Экстрасистолия у детей — патогенез сердечной мышцы, проявления болезни

Все сердечные аритмии, наблюдающиеся у детей, причисляют к экстрасистолиям, которые могут быть одиночными и парными. Внеочередные сокращения происходят из-за постороннего сигнала, поступившего к сердечной мышце. В нормальной ситуации сигнал о сокращении поступает из синусового узла, а при экстрасистолах – из миокарда или проводящей системы сердца.

Что такое экстрасистолия у детей

Среди всех разновидностей сердечных аритмий экстрасистолия занимает около 75% всех случаев у детей раннего возраста. В большинстве случаев данная патология наблюдается у мальчиков, причем в 10-20% случаях нарушений сердечного ритма фиксируется у новорожденных и в 20-50% – у детей в  подростковом возрасте.

Как правило, малыши имеют редкую форму экстрасистолии, которую могут случайно диагностировать при плановом осмотре врачом. При подобной форме экстрасистолии может быть не более 5 экстрасистол в течение минуты.

Важно! В 2% случаях у малышей обнаруживают сложные формы заболевания – тетраду Фалло и артериальную гипертензию. Первый недуг является одним из самых тяжелых и возникает при рождении.

Преждевременное сокращение миокарда происходит на фоне синусового сердечного ритма. При этом нарушение сердечного ритма, относящееся к эктопическим сердечным аритмиям, может быть нескольких видов:

  1. предсердное,
  2. желудочковое,
  3. атриовентрикулярное.

По типу экстрасистол классифицируют монотопные, политопные и групповые.

Что происходит при экстрасистолах? Патогенез можно определить только после того, как будут определены факторы, ведущие к нарушению сердечного ритма. При раздражении нервов происходят экстрасистолы, причем симпатические нервы становятся раздражаемыми после интоксикации, которая способна привести к структурным тканевым изменениям в сердце.

При этом при раздражении блуждающих нервов также возможны внеочередные сокращения сердечных мышц. Это объясняется тем, что блуждающие нервы снижают автоматическую способность синусового узла, которая и так была не слишком высокой из-за поражения тканей сердечной мышцы.

Протекающие в миокарде и сердечной мышце воспалительные процессы могут вызвать экстрасистолы. Также это может произойти из-за низкого содержания калия в клетках.

Причины нарушения ритма сердечной мышцы у малышей

Приступы экстрасистолии встречаются в разных возрастах, поэтому речь может идти как о врожденных патологиях, так и о приобретенных. Можно выделить то, что при активном росте у ребенка происходят сильные изменения, которые могут быть причиной экстрасистол. Также выделяют кардиальные (сердечные) и внесердечные причины.

Рост организма приводит к экстрасистолам

Данную причину еще называют «болезнью роста», когда при ускоренном развитии структуры сердечной мышцы регуляция ее деятельности проходит несогласованно. То есть организм (само сердце) не привыкает и не успевает адаптироваться к новым структурам.

По этой причине экстрасистолии могут активно возникать в два следующих периода:

  1. Младенчество – от 3 до 5 лет.
  2. Половое созревание. У девочек заболевание наступает раньше – в период с 10 до 13 лет, а у мальчиков запаздывает на 2 года.

Эти периоды развития ребенка имеют особый характер в формировании сердечной мышцы и других органов. Происходят серьезные гормональные изменения, поэтому сердце, «не успевая» к реалиям, начинает испытывать экстрасистолы. Затем баланс в организме восстанавливается, и сердечная мышца начинает работать без проблем.

Поэтому если ребенок в эти периоды имеет подобные явления в функционировании сердца, то это доброкачественная реакция сердечной мышцы на активный и здоровый рост организма.

Болезни, приводящие к нарушению сердечного ритма у малышей

Недуг сердца может быть связан с другими патологиями, а иногда развивается на фоне заболеваний иных органов. Бывают случаи, когда он формируется без видимых причин, и тогда сердечная аритмия называется идиопатической.

Кардиальные причины следующие:

  1. кардиомиопатия,
  2. врожденные или приобретенный порок сердца,
  3. ревмокардит и т.д.

Сердечная аритмия может возникнуть из-за нарушений ЖКТ или эндокринной системы. Часто острые и хронические инфекционные заболевания вызывают осложнения в сердечной деятельности.

Среди причин отмечают авитаминоз или нехватку микроэлементов (магний, кальций, калий). Неправильное лечение заболеваний и чрезмерная дозировка лекарств тоже может привести к экстрасистолам.

Среди идиопатических форм выделяют недуги на фоне психических и физических перегрузок.

Симптомы нарушенного сердечного ритма у малышей и подростков

При экстрасистолии ребенок будет жаловаться на:

  1. ощущение перебоев в работе сердца в состоянии покоя,
  2. ощущение приостановки сердечных сокращений,
  3. сопровождение приостановки ударными болевыми ощущениями,
  4. болевые ощущения в верхней доле сердца,
  5. нарушение сна,
  6. одышку,
  7. усталость,
  8. головокружение.

Внимание! Симптомы крайне редко проявляются, поэтому о недуге своего ребенка родители узнают, как правило, из планового осмотра.

Стоит отметить, что проявление одного симптома эпизодически является признаком заболевания сердца. Подростки могут ощутить симптомы лучше.

Диагностика

При развитии данный недуг не вызывает у ребенка никаких отклонений. Прежде всего врач должен побеседовать с малышом и с родителями. Малыши могут не придать значения периодическим болям или забыть про них. Для общего диагноза врач проводит оценку состояния всей центральной нервной системы.

В обязательном порядке проводятся следующие исследования:

  1. ЭКГ в стандартном виде. Данное исследование позволяет выявить характер недуга. Оно остается эффективным инструментом для установления экстрасистолии и других видов сердечной аритмии в желудочке.
  2. Эхокардиография. Если у ребенка возникла аритмия из-за структурных изменений в сердце, то их выявляют при помощи данного метода.
  3. Мониторинг методом Холтера. Так как экстрасистолия имеет у малышей, как правило, слабо выраженный кратковременный характер, проводят суточный мониторинг и запись показателей сердечной деятельности портативным ЭКГ. Благодаря этому можно оценить состояние ребенка в разное время суток и реакцию на психологическую и физическую активность.
  4. Оценивается нейрофизиологическая функция.
  5. Проводится анализ на внутриклеточные инфекции.
  6. Также проводят биохимический анализ на содержание в крови электролитов и уровень гормонов.

Экстрасистолия часто  протекает совместно со следующими заболеваниями:

  1. дискинезия ЖКТ,
  2. ночной энурез,
  3. вестибулопатия,
  4. гастроэзофагеальный рефлюкс,
  5. дискинезия желчевыводящих путей,
  6. повышенная метеозависимость.

Лечение нарушения сердечного ритма у малышей

В плане лечения детской экстрасистолии стандартов нет, поэтому многие врачи практикуют разные методики. Но если причиной недуга стали структурные изменения в сердечной мышце, то они должны быть вылечены.

Если врач поставил ребенку диагноз «желудочковые экстрасистолы», лечения данное заболевание не требует. При желудочковой редкой экстрасистолии у ребенка нужно раз год наблюдаться у лечащего врача. Если симптоматика начинает проявляться, то проводится ежегодный мониторинг по Холтеру.

У грудничков данное заболевание может развиться из-за гипоксии. Для эффективного выздоровления малыша нужно кормить грудным молоком, потому что оно богато витаминами и полиненасыщенными жирными кислотами. Если у матери нет возможности кормить грудью, то необходимо использовать высокоадаптированные питательные смеси с содержанием микронутриентов. Наличие в смесях минеральных веществ и витаминов позволит организму развиваться полноценно, как и при грудном вскармливании.

Многих интересует вопрос, можно ли заниматься физкультурой с экстрасистолией. Если экстрасистолия стабильная нечастая или лабильная экстрасистолия покоя, то освобождать от занятий пациента не нужно. При стабильной экстрасистолии покоя или напряжения принимать решение должен лечащий врач, который проводит для этого нагрузочные пробы.

Если у ребенка вегетозависимое заболевание, то назначается базисная терапия, направленная на корректирование и приведение в норму кардиоцеребральных узлов, восстановление регулирования симпатоадреналовой системы. Для этого назначают мембраностабилизирующие препараты или метаболические средства. Общий курс терапии составляет 3 месяца, при этом не реже каждого полугодия нужно его повторять.

Внимание! Одновременно можно проводить терапию не более чем 3 препаратами из различных групп.

Для лечения экстрасистолы назначают ноотропные лекарства, которые позволяют улучшить активность клеток к метаболизму, оказывая трофическое влияние. Эффективными считают следующие лекарства:

  1. Глутаминовая кислота,
  2. Ноофен,
  3. Семакс,
  4. Аминалон,
  5. Энцефабол,
  6. Пантогам.

Среди седативных препаратов выделяют следующие:

  1. Пикамилон,
  2. Фенибут,
  3. Нейровитан.

Чтобы вернуть миокарду прежнюю электрическую активность, советуют использовать метаболические препараты:

  1. Кудесан в каплях,
  2. Кардонат,
  3. Раствор карнитина хлорид 20%,
  4. Мидронат.

А чтобы увеличить в организме содержание калия и магния, можно использовать:

  1. Магнелис B,
  2. Панангин,
  3. Аспаркам.

Если ребенок подросткового возраста и старше жалуется на дискомфорт, вызванный нарушением сердечного ритма, то ему прописывают седативные средства, рекомендуют психотерапию антидепрессантами и транквилизаторами.

В качестве антиаритмической терапии для лечения нарушенного сердечного ритма советуют применять следующие препараты:

  1. Конкор,
  2. Ритмонорм,
  3. Атенолоп,
  4. Амиодарон.

Если приступы экстрасистолии возникают очень часто, врач может назначить средство для снижения судорог (финлепсин). Его применяют до одного года.

Профилактика

При активном медикаментозном лечении нарушенного сердечного ритма родителям не стоит забывать, что успех зависит не только от того, насколько много ребенок принимает таблеток. Им нужно постараться объяснить ему, что недуг не представляет никакой опасности, и что нужно чувствовать себя ущемленным. А чтобы экстрасистолия не приносила дискомфорта, стоит выполнять следующее:

  1. Соблюдать режим дня.
  2. Избегать стрессовых ситуаций (в большей степени это зависит от родителей, так как большинство конфликтов происходят именно с ними, и ребенок может сильно переживать).
  3. Не усугублять положение симпатомиметическими препаратами.
  4. Не курить и не употреблять алкоголь.

Если проявлять заботу и привить ребенку любовь к здоровому образу жизни,  он будет меньше беспокоиться об экстрасистолии сердца. Нужно больше времени проводить на свежем воздухе, полноценно отдыхать. Важнейшие факторы – психологическое самочувствие, благоприятная среда дома и в школе.

Обогащать организм ребенка калием и магнием могут не только медикаменты, но и некоторые продукты питания: чернослив, печеный картофель, сухофрукты и абрикосы.

Селен содержится в следующих продуктах:

  1. оливковое масло,
  2. сельдь,
  3. свиное сало,
  4. маслины,
  5. морепродукты,
  6. гречневая и овсяная крупа,
  7. бобовые и орехи.

Правильный рацион и большое содержание витаминов окажут благоприятное воздействие на самочувствие.

Экстрасистолия может длиться годами, месяцами, а может пройти через 2-3 недели. Часто возникающий у детей недуг нарушения сердечного ритма связан с развитием и увеличением органов, но его причинами также могут быть врожденные пороки сердца или другие заболевания. В любом случае нужно чаще водить ребенка к врачу, даже если он этого не хочет.

Загрузка...

dlja-pohudenija.ru

Желудочковая экстрасистолия у детей | Симптомы и лечение желудочковой экстрасистолии у детей

Симптомы и диагностика желудочковой экстрасистолии

В большинстве случаев идиопатическая желудочковая экстрасистолия протекает бессимптомно. Около 15% детей старшего возраста с частой желудочковой экстрасистолией описывают «перебои» или «провалы», «пропущенные удары» в сердечном ритме. Среди других симптомов - жалобы астеновегетативного характера, отражающие дисфункцию симпатического или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (быстрая утомляемость, нарушения сна, головные боли, внезапные приступы слабости, головокружения, плохая переносимость транспорта, кардиалгии). При желудочковой экстрасистолии, развившейся на фоне органической патологии сердца, выраженность клинических симптомов зависит от основного заболевания. Электрокардиографические критерии желудочковой экстрасистолии - наличие преждевременных сокращений желудочков с деформированным широким комплексом QRS (более 60 мс у детей до 1 года, более 90 мс у детей от 1 года до 3 лет, более 100 мс у детей 3-10 лет, более 120 мс у детей старше 10 лет), резко отличающимся по морфологии от основного синусового ритма. Зубцы Р отсутствуют или инвертированы и регистрируются после желудочкового комплекса, сегмент ST и зубец Г дискордантны экстрасистолическому комплексу QRS, возможно наличие сливных комплексов. Желудочковые комплексы могут быть почти не расширены или расширены незначительно при желудочковой экстрасистолии из основания высоко расположенного задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса или с участием макро-re-entry по ножкам пучка Гиса.

Топическую неинвазивную диагностику желудочковой экстрасистолии по данным ЭКГ проводят на основании ряда алгоритмов. Правожелудочковые экстрасистолы характеризуются морфологией желудочкового комплекса по типу блокады левой ножки пучка Гиса, левожелудочковые - по типу блокады правой ножки пучка Гиса. Это правило имеет исключения, обусловленные тем, что данные ЭКГ отражают в большей степени субэпикардиальные электрофизиологические процессы, а экстрасистолы, исходящие из зон, расположенных эндокардиально, могут изменять свою морфологию. преодолевая значительное расстояние от эндокарда к эпикарду. Наиболее неблагоприятны нагрузочные (симпатозависимые), а также ранние и сверхранние желудочковые экстрасистолии, накладывающиеся на нисходящее колено зубца Т, его вершину или восходящее колено, иногда на конец сегмента ST предшествующего нормального комплекса QRS.

Учитывая тот факт, что не каждый вид экстрасистолии свидетельствует о вегетативной дистонии, всем больным с экстрасистолией следует проводить ЭКГ-запись в покое и при нагрузках с консультацией кардиолога. В клинической практике экстрасистолия, как правило, выявляется случайно - при осмотре во время респираторного заболевания или вскоре после него. По-видимому, это связано с гиперактивностью трофотропных аппаратов в ранний период рековалесценции, когда преобладает тонус вагуса, на фоне снижения активности симпатоадреналовых механизмов. Иногда дети сами активно жалуются на «удары» в грудной клетке, отмечают нарушения ритма сердца, но это в большей мере относится к старшей возрастной группе. В целом жалобы, связанные с экстрасистолией или проявлениями нарушения гемодинамики, отсутствуют. Такие проявления, как головокружение, слабость, отмечаются лишь при экстрасистолической аритмии на фоне тяжелого поражения сердца с расстройством общей гемодинамики.

Дети с экстрасистолией в структуре вегетативной дистонии предъявляют жалобы традиционного свойства - на повышенную утомляемость, раздражительность, головокружение, периодическую головную боль и пр. Анализ истории жизни этих детей показывает, что у 2/3 детей с экстрасистолией отмечалась патология пре- и перинатального периода. Роль очагов хронической инфекции, в частности хронического тонзиллита, в генезе экстрасистолии, как показано в последние годы, явно преувеличена. Даже тонзиллэктомия не избавляет детей от этой аритмии, что подтверждает лишь предиспозиционную роль этого вида патологии. По своему физическому развитию дети с экстрасистолией не отличаются от сверстников. Поэтому клиническая оценка экстрасистолии должна проводиться обязательно комплексно, при учете жалоб, анамнеза, состояния сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервной систем.

Важной чертой экстрасистолии при вегетативной дистонии является урежение частоты экстрасистол в ортоположении, при физических нагрузках (велоэргометрия), при пробе с атропином, что подтверждает зависимость аритмии от состояния парасимпатического отдела ВНС (так называемые лабильные экстрасистолы покоя). Кардиологи делят экстрасистолы на редкие (до 5 в 1 мин), средней частоты (6-15 в 1 мин), частые (более 15 экстрасистолических комплексов в 1 мин). Принято подсчитывать экстрасистолы на 100 комплексов QRS; частыми считаются составляющие более 10%. При использовании суточного мониторирования ритма сердца отмечается четкая связь частоты экстрасистол с функциональными состояниями детского организма - урежение экстрасистол в период максимальной активности, игры; учащение - в период относительного покоя, в глубоких стадиях сна.

В вегетативной нервной системе, оцениваемой на основании традиционных критериев, у детей с экстрасистолией отмечается преобладание парасимпатического отдела - ваготония - или имеется дистония с превалированием ваготонических признаков (мраморность кожи, повышенное потоотделение, разлитой, красный, возвышающийся дермографизм и др.). Эти дети часто страдают вестибулопатией, повышенной метеозависимостью и метеотропностью. У них имеются другие висцеровегетативные проявления - ночной энурез, дискинезии желчевыводящих путей, явления гастродуоденита.

Вегетативная реактивность в большинстве случаев повышенная - гиперсимпатикотоническая. Дети с вегетативной дистонией и экстрасистолией, как правило, имеют недостаточное вегетативное обеспечение деятельности (гипердиастолический, асимпатико-тонический варианты клиноортопробы регистрируются у 2/3 детей). Проведение велоэргометрической нагрузки подтверждает неадекватность реакций сердечно-сосудистой системы, что проявляется учащением пульса при недостаточном повышении артериального давления (у здоровых пропорционально учащению ЧСС увеличивается систолическое артериальное давление), у больных снижена физическая работоспособность и толерантность к нагрузке. Эти данные подтверждают функциональную недостаточность эрготропных аппаратов вегетативной нервной системы, проявляющуюся дезадаптивными реакциями симпатического отдела.

Исследование ЦНС детей с экстрасистолией выявляет негрубую резидуальную симптоматику в виде отдельных микроорганических знаков. Их сочетание с гипертензионно-гидроцефальным синдромом, диагностируемым по краниограммам и эхоэнцефалоскопически, свидетельствует о резидуальном характере органической церебральной недостаточности, являющейся результатом неблагоприятного течения беременности, родов. Анализ состояния неспецифических систем головного мозга детей с экстрасистолией, проводимой полиграфическим методом в разных функциональных состояниях, показывает дисфункцию структур лимбико-ретикулярного комплекса, проявляющуюся недостаточностью активирующих и преобладанием дезактивирующих (ингибиторных) аппаратов. Церебральные изменения больше выражены при правожелудочковых экстрасистолах с аберрантным комплексом QRS. Локальной эпилептической активности на электроэнцефалограмме у больных с экстрасистолией не отмечено.

В психологическом аспекте эта категория больных была в значительной мере сходна с детьми, имеющими артериальную гипотензию. Вместе с тем значительно мягче выражены тревожные и депрессивные нарушения при экстрасистолии, меньше ипохондрическая фиксация на состоянии собственного здоровья. Следует отметить, что, несмотря на эмоциональную лабильность и высокий уровень нейротизма, дети с экстрасистолией хорошо успевали в школе, количество интерперсональных конфликтов у них было значительно меньше, чем при других видах аритмий.

ilive.com.ua

Желудочковая экстрасистолия у детей: классификация, принципы наблюдения и лечения | #01/18

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) — это одно из наиболее частых нарушений ритма сердца во всех возрастных группах детей, особенно у подростков. Однако частая ЖЭС и ее «сложные» формы: бигеминия, парная, полиморфная ЖЭС, пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии (до 3 комплексов QRS) встречаются редко [1–3].

Желудочковая экстрасистола — это преждевременное по отношению к основному желудочковому ритму возбуждение сердца, исходящее из источника, расположенного ниже разветвления пучка Гиса (ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье, миокард желудочков). Желудочковая экстрасистолия — это повторяющиеся желудочковые экстрасистолы.

КОД ПО МКБ-10: I49.3 Прежде­временная деполяризация желудочков.

Классификация ЖЭС строится на основании различных характеристик желудочковых экстрасистол, в первую очередь электрокардиографических, которые используются в формировании диагноза:

1. По наличию заболеваний сердца:

1.1. Органическая.
1.2. Идиопатическая.

2. По частоте:

2.1. Редкая.
2.2. Частая.

3. По циркадной представленности:

3.1. Дневная.
3.2. Ночная.
3.3. Смешанная.

4. По плотности:

4.1. Одиночная.
4.2. Парная (спаренная).
4.3. Три подряд (неустойчивая желудочковая тахикардия).

5. По периодичности:

5.1. Спорадическая.
5.2. Регулярная, аллоритмия (бигеминия — экстрасистола после каждого основного комплекса, тригеминия — экстрасистола после каждых двух основных комплексов, квадригеминия — после каждых трех и т. д.).

6. По форме комплекса QRS:

6.1. Мономорфная (одной формы).
6.2. Политопная (разной формы).

7. По количеству очагов возникновения:

7.1. Монотопная (из одного источника).
7.2. Политопная (из нескольких источников).

8. По времени появления экстрасистол в диастоле:

8.1. Сверхранняя (восходящее колено зубца Т).
8.2. Ранняя (нисходящее колено зубца Т).
8.3. Поздняя (за зубцом Т).

9. По отношению к основному ритму:

9.1. С полной компенсаторной паузой.
9.2. С неполной компенсаторной паузой.
9.3. С угнетением синусового узла.
9.4. Интерполированная (вставочная).

10. По анатомической локализации источника:

10.1. Правожелудочковая (из выходного тракта, верхушки, свободной стенки и т. д.).
10.2. Левожелудочковая.
10.3. Субэндокардиальная.
10.4. Субэпикардиальная.

У детей раннего возраста следует оценивать частоту ЖЭС в процентах от суточного ритма из-за высокой частоты сердечных сокращений базового ритма, у подростков количественная оценка ЖЭС примерно соответствует процентной составляющей от суточного ритма. Частой ЖЭС считают представленность аритмии на уровне более 5–7% от суточного ритма. В большинстве случаев у детей ЖЭС не связана с заболеваниями сердца, т. е. является «идиопатической». Критериями хорошего прогноза клинического течения ЖЭС у детей являются: отсутствие органических заболеваний сердца, отсутствие случаев внезапной сердечной смерти (ВCC) в семье, отсутствие жалоб, редкая ЖЭС, мономорфная ЖЭС, исчезновение ЖЭС на фоне физической нагрузки. При наличии у ребенка с ЖЭС структурных аномалий сердца и заболеваний миокарда прогноз значительно ухудшается. У детей с идиопатической ЖЭС не доказан риск возникновения желудочковой тахикардии (ЖТ) и риск ВСС, даже при наличии «сложных» форм ЖЭС. Однако не исключено изначальное совместное существование ЖЭС и ЖТ, поэтому одним из важных моментов обследования ребенка с ЖЭС является исключение наличия ЖТ, особенно у детей с такими жалобами, как внезапное ухудшение самочувствия, эпизоды головокружения, обмороки.

В клинической практике часто используют классификацию ЖЭС, предложенную B. Lown и M. Wolf в 1971 г. Следует учитывать, что данная градация ЖЭС была разработана для пациентов с острым инфарктом миокарда. Подразумевалось, что чем выше класс ЖЭС, тем выше риск возникновения фатальных желудочковых аритмий у данных пациентов, поэтому самой опасной была признана ранняя ЖЭС, способная вызвать ЖТ и фибрилляцию желудочков в остром периоде инфаркта миокарда. Для пациентов без острой ишемии миокарда, тем более у детей с идиопатической ЖЭС, ранние желудочковые экстрасистолы не имеют столь важного прогностического значения. Поэтому для детей более предпочтительной выглядит модификация данной классификации по M. Ryan (1975).

Подходы к лечению ребенка с ЖЭС строятся на оценке опасности нарушения ритма сердца и имеющихся жалоб пациента. Дети даже с частой ЖЭС редко жалуются на перебои в работе сердца. Врач отмечает нерегулярный пульс и аритмию при аускультации сердца. ЖЭС нарушает правильность сердечного ритма из-за преждевременности сокращений желудочков и постэкстрасистолических пауз.

Серьезной угрозой частой идиопатической ЖЭС считается возможность развития аритмогенной кардиомиопатии, что наблюдается крайне редко. Динамическое наблюдение за детьми с ЖЭС, проведение контрольной эхокардиографии 1–2 раза в год позволяют контролировать изменения размеров сердца и сократительной способности миокарда, вовремя назначать лечение. Причинами развития аритмогенной кардиомиопатии, связанной с ЖЭС, может быть ряд факторов: гемодинамическая неполноценность ЖЭС из-за укорочения времени диастолического наполнения желудочков, снижения ударного объема и нарушения перфузии миокарда, желудочковая диссинхрония из-за неправильной последовательности возбуждения миокарда, ремоделирование сердца в результате нарушения ионного обмена в кардиомиоцитах [4–5]. Угроза развития аритмогенной кардиомиопатии повышается при очень частой ЖЭС, когда ее представленность превышает 20–25% от суточного ритма, когда имеются «сложные» формы данной аритмии, например, длительная бигеминия, частые пробежки неустойчивой ЖТ.

В большинстве случаев идиопатическая ЖЭС не требует назначения антиаритмической терапии (ААТ). Ребенок с ЖЭС нуждается в первую очередь в наблюдении, лечении хронических заболеваний, в особенности патологии желудочно-кишечного тракта, ЛОР-органов, нервной системы, опорно-двигательного аппарата. Необходимо нормализовать режим дня, сна, отдыха ребенка, исключить стимуляторы (крепкий чай, кофе, энергетики и т. д.). При гипокалиемии хороший эффект можно ожидать от препаратов калия. Показана витаминотерапия с макро- и микроэлементами.

По нашему опыту, наиболее часто антиаритмическая терапия требуется детям с частой идиопатической ЖЭС (обычно более 20% в сутки) с выявленными признаками снижения сократительной способности миокарда и/или расширения камер сердца, т. е. с начальными признаками аритмогенной кардиомиопатии. При устойчивом характере ЖЭС, неэффективности ААТ рассматривается вопрос о проведении радиочастотной аблации (РЧА) источника ЖЭС. Такое представление соответствует национальным и международным рекомендациям [1, 6, 7]. В подробном документе о лечении желудочковых аритмий у детей без заболеваний сердца, разработанном совместно специалистами Общества детской и врожденной электрофизиологии (Pediatric and congenitalelectrophysiology society, PACES) и Общества нарушений сердечного ритма (Heart Rhythm Society, HRS), одобренном Американским колледжем кардиологов (American College of Cardiology, ACC) и Американской академией педиатрии (American Academy of Pediatrics, ААP), предложен следующий алгоритм выбора метода лечения [6]:

Показания класса I:

  1. Пациенты с бессимптомной частой ЖЭС или ускоренным идиовентрикулярным ритмом, с нормальной сократительной способностью миокарда нуждаются в проведении комплексного обследования, в медикаментозной терапии не нуждаются.
  2. У детей с частой ЖЭС, осложненной развитием аритмогенной дисфункцией миокарда, следует рассмотреть вопрос об ААТ или РЧА.

Показания класса IIА:

При наличии у пациента симптомов заболевания, которые коррелируют с частой ЖЭС или ускоренным идио­вентрикулярным ритмом, следует рассмотреть вопрос об антиаритмической терапии β-адреноблокаторами или проведении РЧА источника аритмии.

Имеется ряд принципиальных моментов при назначении ААТ у детей. Назначение препарата, подбор дозы осуществляются под контролем ЭКГ. ААТ считается эффективной при уменьшении представленности ЖЭС более чем на 50%, парной ЖЭС более чем на 90%, отсутствии пробежек ЖТ. Препаратом первой линии является пропранолол, он наиболее эффективен при дневной ЖЭС, особенно связанной с физической нагрузкой. Препаратами второй линии являются блокаторы натриевых каналов IС класса (пропафенон, аллапинин), их назначать рекомендуется только в стационаре из-за возможного проаритмогенного эффекта. Аллапинин может быть выбран при сочетании брадикардии и ЖЭС. Амиодарон детям с идиопатической ЖЭС обычно не рекомендуется, при выборе между данным препаратом III класса и возможностью проведения РЧА большинство специалистов в настоящее время выбирают интервенционный вариант лечения как радикальный и более эффективный, чем ААТ. При назначении ААТ следует помнить, что побочные и проаритмогенные эффекты препаратов могут быть значительно опасней, чем ЖЭС, поэтому лечение должно проводиться строго по имеющимся рекомендациям.

Препараты и дозы для ААТ у детей с ЖЭС:

  • Пропранолол (Индерал, Анапри­лин, Обзидан), неселективный β-адрено­блокатор (II класс антиаритмических препаратов). Суточная доза — 1–4 мг/кг/сут (2–4 раза в день).
  • Пропафенон (Ритмонорм, Пропа­норм), блокатор натриевых каналов (IС класс). Суточная доза — 7–15 мг/кг/сут (3 раза в день).
  • Аллапинин (IС класс). Суточная доза — 1 мг/кг/сут (3 раза в день).
  • Амиодарон, блокатор калиевых каналов (III класс). Суточная доза: доза насыщения — 10 мг/кг/сут (2 раза в день) — 10 дней. Поддерживающая доза — 5 мг/кг/сут.
  • Соталол (Соталекс) (III класс). Суточ­ная доза — 1–4 мг/кг/сут (2 раза в день).

У детей с ЖЭС на фоне патологии сердца показано лечение основного заболевания, коррекция метаболических нарушений в миокарде. При частой ЖЭС, рефрактерной к ААТ, осложненной развитием аритмогенной кардиомиопатии, целесообразно рассмотреть вопрос о проведении РЧА. Имеются следующие международные рекомендации по проведению РЧА у детей с желудочковыми аритмиями [6]:

Показания класса I:

Наличие аритмогенной дисфункции миокарда, развившейся на фоне частой ЖЭС. РЧА может быть проведена при неэффективности ААТ либо может быть первой линией терапии.

Показания класса IIА:

Наличие симптомов заболевания, которые коррелируют с частой ЖЭС или ускоренным идиовентрикулярным ритмом.

Класс III (противопоказания):

  1. Бессимптомная ЖЭС, когда не прогнозируется развитие аритмогенной дисфункции миокарда.
  2. ЖЭС, обусловленная преходящими причинами: острый миокардит, токсическое влияние медикаментов и т. д.

Таким образом, в большинстве случаев идиопатическая желудочковая экстрасистолия у детей имеет благоприятное течение и не требует антиаритмической терапии. В тех редких случаях, когда частая желудочковая экстрасистолия носит устойчивый характер, плохо переносится ребенком или приводит к развитию аритмогенной кардиомиопатии, приходится прибегать к назначению антиаритмической терапии, которая требует настороженности врача в отношении побочных и проаритмогенных эффектов препаратов. Еще в более редких случаях детям с желудочковой экстрасистолией требуется проведение радиочастотной аблации источника аритмии, что является более эффективным методом лечения, чем антиаритмическая терапия, но имеются риск осложнений из-за инвазивности процедуры и возрастные ограничения по проведению у детей первых лет жизни.

Литература

  1. Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии / Под ред. проф. М. А. Школьниковой, проф. Е. А. Алексеевой. М., 2011. 503 с.
  2. Воробьев А. С. Электрокардиография. СПб: СпецЛит, 2011. 456 с.
  3. Макаров Л. М., Комолятова В. Н., Зевальд С. В. и др. Холтеровское мониторирование у здоровых детей первых дней жизни // Кардиология. 2009; 49 (10): 27–30.
  4. Молочникова К. Б., Кручина Т. К., Новик Г. А., Гордеев О. Л., Егоров Д. Ф. Идиопатическая желудочковая экстрасистолия у детей: факторы, определяющие прогноз заболевания // Вестник аритмологии. 2017; 88: 52–56.
  5. Dabbagh G. S., Bogun F. Predictors and Therapy of Cardiomyopathy Caused by Frequent Ventricular Ectopy // Curr Cardiol Rep. 2017 Sep; 19 (9): 80.
  6. Crosson J. E., Callans D. J., Bradley D. J. et.al. PACES/HRS Expert Consensus Statement on the Evaluation and Management of Ventricular Arrhythmias in the Child With a Structurally Normal Heart // Heart Rhythm. 2014; 11 (9): e55–78.
  7. Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Голицын С. П. и др. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применению имплантируемых антиаритмических устройств. М.: Новая редакция, 2013. 595 с.

Т. К. Кручина*, 1, доктор медицинских наук, профессор
Е. С. Васичкина**, доктор медицинских наук
К. Б. Алексеева*
Г. А. Новик*, доктор медицинских наук, профессор

* ГБОУ ВПО СпбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург
** ФГБУ НМИЦ им. В. А. Алмазова МЗ РФ, Санкт-Петербург

1 Контактная информация: [email protected]

 

Желудочковая экстрасистолия у детей: классификация, принципы наблюдения и лечения/ Т. К. Кручина, Е. С. Васичкина, К. Б. Алексеева, Г. А. Новик

Для цитирования:  Лечащий врач № 1/2018; Номера страниц в выпуске: 35-37

Теги: желудочковая экстрасистолия, дети, антиаритмическая терапия, радиочастотная аблация

Купить номер с этой статьей в pdf

www.lvrach.ru

Желудочковая экстрасистолия у детей

код по МКБ — I49.3

Желудочковая экстра­систола (ЖЭ) — это преждевременное по отношению к основному желудочковому ритму возбуждение сердца, исходящее из источника, расположенного ниже разветвления пучка Гиса (ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье, миокард желудочков).

 

По данным суточного мониторирования сердечного ритма ЖЭ регистрируется у 10-18% новорожденных и 20-50% подростков.

У детей без органических заболеваний сердца в большинстве случаев наблюдается редкая, одиночная, мономорфная ЖЭ.

Частая ЖЭ, а также "сложные” формы ЖЭ, к которым обычно относят устойчивую бигеминию, парную, полиморфную ЖЭ и неустойчивую желудочковую тахикардию (до 3 комплексов QRS) наблюдается лишь у 2% детей.

"Сложные” формы ЖЭ нередко выявляются у детей с органическими заболеваниями сердца, а также у высокотренированных спортсменов. 

ЖЭ у детей и взрослых чаще наблюдается у лиц мужского пола.

Основными электрофизиологическими механизмами ЖЭ являются триггерная активность (поимущественно поздние постдеполяризации) и re-entry.

Независимо от патогенеза, желудочковая экстрасистола по своему происхождению связана с предшествующим комплексом QRS основного ритма, что выражается в определенных временных интервалах, важнейшим из которых является интервал сцепления (предэкстрасистолический, предэктопический интервал) — интервал от начала QRS-комплекса предшествующего основного ритма до начала QRS-комплекса экстрасистолы.

Для экстрасистолии из одного источника (монотопная ЖЭ) характерно постоянство интервалов сцепления (обычно отличаются не более чем на 0,02-0,04 с).

Как правило, монотопная ЖЭ имеет одинаковую форму комплексов QRS, т.е. является мономорфной.

 

Различия в интервалах сцепления мономорфных желудочковых комплексов на 0,08-0,1 с и более характерны для желудочковой парасистолии и являются одним из критериев дифференциальной диагностики экстрасистолии и парасистолии.

Для ЖЭ характерна полная компенсаторная пауза — в данном случае сумма интервала сцепления и постэкстрасистолической паузы равна двум основ­ным сердечным циклам (2 RR-интервала), т.к. экс­трасистола не разряжает синусовый узел.

При неполной компенсаторной паузе сумма интервала сцепления и постэкстрасистолической паузы меньше двух основных сердечных циклов, т.к. в этом случае экстрасистола вызывает разрядку синусового узла.

Клиническое значение желудочковой экстрасистолии у детей

 

Необходимо оценить связь ЖЭ с органическими заболеваниями сердца, возможность возникновения желудочковой тахикардии (ЖТ), риск внезапной сердечной смерти (ВСС), вероятность развития аритмогенной дисфункции миокарда.

Если ЖЭ регистрируется у детей с заболеваниями сердца: врожденными (ВПС) и приобретенными пороками сердца, миокардитами, кардиомиопатиями, аритмогенной дисплазией правого желудочка (АДПЖ), аномалиями коронарных артерий, опухолями сердца, травмами сердца и др., ее называют "органической”. ЖЭ выявляется у 2/3 подростков и взрослых людей с прооперированными ВПС.

У спортсменов с устойчивой частой ЖЭ и/или "сложными” формами ЖЭ нередко находят врожденные аномалии коронарных артерий, АДПЖ, опухоли сердца, кардиомиопатии.

Важно помнить, что опасность любых нарушений ритма сердца у ребенка значительно повышается при наличии структурных аномалий сердца и заболеваний миокарда.

 

Поэтому наиважнейшей задачей в отношении оценки опасности ЖЭ и прогнозирования заболевания является подтверждение или исключение органической природы.

В 1987 г. появилась общеизвестная классификация J. T. Bigger, в которой опасность желудочковых аритмий определялась исходя из связи с органическими заболеваниями сердца:

  1. Безопасные аритмии — любые экстрасистолы и эпизоды неустойчивой ЖТ, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц без признаков органического поражения сердца.
  2. Потенциально опасные аритмии — желудочковые аритмии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц с органическим поражением сердца.
  3. Опасные для жизни аритмии ("злокачественные аритмии”)— эпизоды устойчивой ЖТ, желудочковые аритмии, сопровождающиеся нарушениями гемодинамики, или фибрилляция желудочков.

У больных с опасными для жизни желудочковыми аритмиями, как правило, имеется органическое поражение сердца или "первичная электрическая болезнь сердца”, например, синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада и др.

При отсутствии выявленных органических заболеваний сердца, нарушения ритма сердца принято называть "идиопатическими”.

В таблице 1 представлены данные из наиболее известных и цитируемых в литературе работ.

Результаты данных исследований свидетельствуют о благоприятном кли­ническом течении "идиопатической” ЖЭ у детей, включая детей с частой, парной ЖЭ и пробежками неустойчивой ЖТ (до 3 комплексов QRS), у которых в течение длительного срока наблюдения не наблюдалось появления устойчивой ЖТ и не было случаев ВСС. Кроме того, у трети детей отмечалось исчезновение или значительное уменьшение ЖЭ, в большинстве случаев это была спонтанная резолюция заболевания.

Эти данные позволяют говорить о благоприятном прогнозе у детей с "идиопатической” ЖЭ. Кроме того, представленный опыт наблюдения за детьми с данной патологией, подтверждает тот факт, что только ограниченному числу детей с ЖЭ требуется назначение ААТ, а также проведение РЧА.

Результаты данных исследований убеждают нас в том, что не следует бояться возникновения устойчи­вой ЖТ у детей с частой "идиопатической” ЖЭ. Кроме того, даже "сложная” ЖЭ не является крите­рием риска возникновения устойчивых ЖТ.

Аритмогенная дисфункция миокарда у детей

Опасность возникновения аритмогенной дисфункции миокарда у детей с ЖЭ также преувеличена. Аритмогенная кардиомиопатия, индуцированная ЖЭ, впервые была описана в 1998 г.

В классическом варианте аритмогенная кардиомиопатия представляет собой расширение всех полостей сердца, снижение сократительной функции сердца, развитие сердечной недостаточности с нормализацией функции сердца после медикаментозного или хирургического устранения нарушений ритма сердца (НРС_.

Чаще всего аритмогенная кардиомиопатия развивается у детей с хроническими предсердными тахикардиями.

 

Причины развития аритмогенной кардиомиопатии, индуцированной ЖЭ, точно не установлены, но в формировании данного состояния могут играть роль несколько факторов: гемодинамическая неполноценность ЖЭ из-за укорочения времени диастолического наполнения, снижения ударного объема и нарушения перфузии миокарда, желудочковая диссинхрония из-за резкого нарушения последовательности возбуждения желудочков, ремоделирование миокарда в результате нарушения ионного обмена в кардиомиоцитах и ишемии.

"Частая ЖЭ” — это наиболее изученный фактор развития аритмогенной дисфункции миокарда у взрослых. У детей число ЖЭ, которое можно считать опасным и ведущим к снижению ФВ ЛЖ ниже нормы точно не определено.

 

В имеющихся рекомендациях нижней границей частоты ЖЭ, при которой можно ожидать развития вторичных аритмогенных изменений в миокарде, называют 15 тыс. за сутки и 10% в сутки.

 

Известно, что у взрослых пациентов без органических заболеваний сердца ЖЭ в количестве 20-30% за сутки с высокой чувствительностью и специфичностью является предиктором снижения ФВ ЛЖ ниже нормы.

 

Таким образом, можно предположить, что у детей с "идиопатической” ЖЭ аритмогенная дисфункция миокарда также может появиться при частоте 20-30% за сутки.

Вероятно, с учетом данных, полученных у взрослых, именно эта цифра — 20% за сутки — должна быть ориентиром для пристального наблюдения за сократительной функцией сердца у детей с ЖЭ.

Обследование и наблюдение детей с ЖЭ

  1. Клинический и биохимический анализ крови (исключение воспалительных изменений, гипокалиемии, гипомагниемии).
  2. ЭКГ (оценка характера ЖЭ, исключение удлиненного интервала QT, ЭКГ-признаков синдрома Бругада и других каналопатий, гипертрофии камер сердца и т.д.).
  3. Суточное мониторирование ЭКГ (оценка количества и характера ЖЭ, исключение ЖТ, сопутствующих НРС, в особенности брадикардии, АВ-блокады). При наличии симптомов, таких как головокружение, обмороки, эпизоды внезапной слабости — желательно многосуточное мониторирование ЭКГ.
  4. ЭхоКГ (исключение заболеваний сердца, оценка размеров камер сердца и сократительной функции миокарда).
  5. Проба с дозированной физической нагрузкой — тредмил или ВЭМ (оценка "поведения” ЖЭ на фоне физической нагрузки).

Критериями хорошего прогноза являются: отсутствие заболеваний сердца и ЖТ, редкая, мономорфная, бессимптомная ЖЭ, уходящая на фоне физиче­ской нагрузки.

Детям с редкой ЖЭ при отсутствии органических заболеваний сердца рекомендуется проводить контрольное обследование (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ при сохранении ЖЭ) 1 раз в год.

Дети с частой ЖЭ нуждаются в динамическом наблюдении с проведением контрольных обследованийне реже 1 раза в 6 месяцев, в зависимости от клинического течения заболевания и состояния сократительной функции миокарда.

При прогрессирующем течении ЖЭ, появлении "сложных” форм ЖЭ, головокружений, синкопальных состояний, для исключения "скрытых” заболеваний миокарда целесообразно проведение расширенного лабораторного обследования (маркеры воспаления, иммунологическое, вирусологическое исследование крови и др.), сцинтиграфии миокарда с радиофарм-препаратами, магнитно-резонансной томографии с контрастированием, в ряде случаев — генетического обследования и эндомиокардиальной биопсии.

Детям с бессимптомной, редкой ЖЭ, при отсутствии органических заболеваний сердца разрешены занятия всеми видами спорта.

У спортсменов без органических заболеваний сердца, с частой мономорфной ЖЭ, симптоматичной ЖЭ, а также при снижении ФВ ЛЖ, можно рассмотреть вопрос о проведении РЧА источника аритмии, с учетом желания ребенка далее заниматься спортом, оценки ожидаемой эффективности операции и возможных осложнений.

Спортсмены могут иметь дополнительные ограничения, связанные с заболеваниями, ставшими причиной развития ЖЭ.

Следует иметь ввиду, что окончательное решение и формирование медицинского заключения о допуске ребенка к занятиям спортом должен принимать специалист по спортивной медицине (Приказ Минздравсоцразвития России от 9 августа 2010 года, N 613н, приложение N 2).

 

Если не установлена связь появления ЖЭ с органическими заболеваниями сердца, это не значит, что она возникла у совершенно здорового ребенка.

 

Выявление и эффективное воздействие на экстракардиальные причины ЖЭ значительно чаще позволяют устранить ЖЭ, чем назначение ААТ. Обычно такие экстрасистолы называют "функциональными” и они чаще всего связаны с нейрогенными, дисэлектролитными, токсическими и дисгормональными воздействиями на миокард.

При устранении данных причин, восстановлении вегетативного обеспечения и метаболизма миокарда, коррекции электролитных нарушений, экстрасистолия, в большинстве случаев, значительно уменьшается или полностью проходит.

У детей раннего возраста причиной экстрасистолии часто является перинатальная патология (осложненная беременность, родовые травмы, инфекции плода, недоношенность, гипотрофия) в результате функциональной незрелости проводящей системы сердца и нарушения нейровегетативной регуляции сердечного ритма.

Экстрасистолия у детей возникает на фоне интоксикации при острых инфекционных болезнях, а также при наличии хронических очагов инфекции — хронического тонзиллита, аденоидита, кариеса.

Достаточно часто экстрасистолия регистрируется у детей с нарушениями осанки, деформациями грудной клетки, малыми аномалиями сердца. 

Эти особенности развития, как и хронические инфекции, обычно сочетаются с вегетососудистой дистонией, что провоцирует появление экстрасистолии.

Не всегда получается провести четкую грань между функциональными и органическими изменениями миокарда.

В настоящее время даже такие информативные методы обследования, как компьютерная томография, МРТ, эндомиокардиальная биопсия, генетические методы и др. не всегда позволяют подтвердить или полностью исключить заболевания миокарда.

Кроме того, практические возможности педиатра, детского кардиолога часто ограничены и не позволяют выполнить ребенку весь комплекс современных обследований.

В результате, представление о ребенке с ЖЭ часто формируется не сразу, а в результате длительного наблюдения, повторных обследований, оценки ответа на терапию и в обязательном порядке — размышлений врача.

Клиническое течение ЖЭ зависит от множества факторов, поэтому его трудно прогнозировать. Природу "функциональных” ЖЭ часто понять значительно сложнее, чем выявить органическое заболевание сердца.

Выявить и устранить провоцирующие факторы ЖЭ — это единственный путь к эффективному лечению. В данной ситуации наиболее справедливым является утверждение "лечим не болезнь, а больного”.

Не следует начинать лечить "идиопатическую ЖЭ” с назначения антиаритмических препаратов, к которым следует прибегать лишь в незначительном количестве случаев.

 

Принципы лечения желудочковой экстрасистолии  у детей

Решение о начале терапии для лечения частой ЖЭ у детей зависит от возраста, характера жалоб, клиниче­ской картины заболевания, наличия сопутствующей патологии сердца и гемодинамических влияний ЖЭ.

В большинстве случае, с учетом благоприятного течения "идиопатических” ЖЭ лечение не требуется.

 

В 2014 г опубликован документ, разработанный совместно специалистами Общества детских электрофизиологов (PACES) и Общества нарушений ритма (HRS), которые были одобрены Американским колледжем кардиологов (ACC) и Американской академией педиа­трии (ААГ), в котором предложено использовать следующий алгоритм выбора метода лечения [Crosson JE, Callans DJ, Bradley DJ, et al. PACES/HRS Expert Consensus Statement on the Evaluation and Management of Ventricular Arrhythmias in the Child With a Structurally Normal Heart. Heart Rhythm 2014; 11(9): e55-78.]:

Показания класса IC:

  • Пациенты с бессимптомной частой ЖЭ или ускоренным идиовентрикулярным ритмом, с нормальной сократительной способностью миокарда нуждаются в проведении комплексного обследования, в медикаментозной терапии не нуждаются.
  • У детей с частой ЖЭ, осложненной развитием аритмогенной дисфункцией миокарда, следует рассмотреть вопрос об ААТ или РЧА.

Показания класса IIa C:

  • При наличии у пациента симптомов заболевания, которые коррелируют с частой ЖЭ или ускоренным идиовентрикулярным ритмом, следует рассмотреть вопрос об антиаритмической терапии бета-адреноблокаторами или проведении РЧА источника аритмии.

Цель медикаментозной терапии при ЖЭ — подавить желудочковую эктопическую активность и предотвратить развитие аритмогенной дисфункции миокарда.

Использование ААТ у детей осуществляется обязательно под контролем ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ. Подбор терапии должен проводиться в условиях стационара.

 

Для лечения многих форм желудочковых аритмий препаратами первой линии являются бета-адреноблокаторы.

Блокаторы кальциевых каналов являются эффективными препаратами для лечения желудочковых аритмий, хотя они, как правило, не рекомендуется детям младше 1 года из-за риска развития тяжелых гемодинамических осложнений.

В случае их неэффективности приходится осуществлять последовательный подбор препаратов других классов.

 

Антиаритмический препарат считается эффективным, если при его назначении количество ЖЭ за сутки уменьшается более чем на 50%, число парных ЖЭ уменьшается не менее, чем на 90% и полностью отсутствуют пробежки ЖТ.

Препараты и дозы для антиаритмической терапии у детей с желудочковыми экстрасистолами

  • Пропранолол(индерал, анаприлин, обзидан), неселективный бета-адреноблокатор (II класс антиаритмических препаратов). Суточная доза — 1-4 мг/кг/ сут. (2-4 раза в день).
  • Атенолол, кардиоселективный бета1-адреноблокатор пролонгированного действия (II класс). Суточная доза — 0,5-2 мг/кг/сут .(1-2 раза в день).
  • Пропафенон(ритмонорм, пропанорм), блокатор натриевых каналов (1С класс). Суточная доза — 7-15 мг/кг/сут. (3 раза в день).
  • Аллапинин (1С класс). Суточная доза — 1 мг/кг/ сут. (3 раза в день).
  • Верапамил(изоптин), блокатор медленных каль­циевых каналов (IV класс). Суточная доза — 3-7 мг/ кг/сут. (2-3 раза в день).
  • Амиодарон, блокатор калиевых каналов (III класс). Суточная доза: доза насыщения — 10 мг/кг/сут. (2 раза в день) — 10 дней, поддерживающая доза — 5 мг/кг/сут.
  • Соталол(соталекс) (III класс). Суточная доза — 1-4 мг/кг/сут. (2 раза в день).

У детей с ЖЭ на фоне заболеваний сердца пока­зано лечение основного заболевания, коррекция метаболических нарушений в миокарде (гипокалиемии и гипомагниемии).

Показания к проведению РЧА у детей с желудочковыми аритмиями

В случаях наличия частой ЖЭ, рефрактерной к ААТ, осложненной развитием аритмогенной дисфункцией миокарда, целесообразно рассмотреть вопрос о проведении РЧА очага ЖЭ. В Российской Федерации име­ются рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции от 2013 года по про­ведению РЧА у взрослых пациентов с желудочковой аритмией.

 

Международные рекомендации 2014 г содержат следующие показания к проведению РЧА у детей с желудочковыми аритмиями:

Показания класса IC:

  • Наличие аритмогенной дисфункции миокарда, развившейся на фоне частой ЖЭ. РЧА может быть проведена при неэффективности ААТ, либо может быть первой линией терапии.

Показания класса IIa C:

  • Наличие симптомов заболевания, которые коррелируют с частой ЖЭ или ускоренным идиовен- трикулярным ритмом.

Класс III С (противопоказания):

  • Бессимптомная ЖЭ, когда не прогнозируется развитие аритмогенной дисфункции миокарда.
  • ЖЭ обусловленная преходящими причинами: острый миокардит, токсическое влияние медикамен­тов и т.д.

Заключение

ЖЭ является частым нарушением ритма сердца у детей, но в большинстве случаев не несет угрозу для здоровья и жизни ребенка.

 

Все дети с впервые выяв­ленной ЖЭ должны пройти первичное обследование для оценки характера аритмии, выявления органиче­ских заболеваний сердца и сопутствующих наруше­ний ритма, после чего формируется план наблюдения и лечения.

 

При редкой "идиопатической” ЖЭ про­гноз хороший. Дети с частой ЖЭ, "сложными” фор­мами ЖЭ, требуют динамического наблюдения.

 

Только ограниченному числу детей с частой ЖЭ и риском развития аритмогенной дисфункции мио­карда требуется ААТ, а в ряде случаев, проведение РЧА источника аритмии.

 

По материалам: Кручина Т К. и др. Желудочковая экстрасистолия у детей. Российский кардиологический журнал 2015, 11 (127): 104-110

     

www.cardioplaneta.ru

Экстрасистолия у детей - виды, симптомы и лечение

Такое заболевание, как экстрасистолия у детей диагностируется часто (75% аритмий). Эта патология характеризуется тем, что миокард под воздействием возбуждающего импульса преждевременно сокращается. Ритм сердцебиения сбивается, что делает сокращение сердца неэффективным и понижает сердечный выброс. В запущенной стадии экстрасистолия способна спровоцировать мерцательную аритмию, проблемы с кровообращением и сердечную недостаточность.

Виды экстрасистолии у детей

Не всегда удается вовремя диагностировать экстрасистолию из-за отсутствия жалоб, поэтому следует серьезно подходить к рекомендации врача относительно ежегодной диспансеризации. Плановое обследование позволит выявить нарушения на начальной стадии развития.

Принято классифицировать экстрасистолию на несколько типов:

  1. Одиночная (частая). Представляет наименьшую опасность как для взрослых, так и для детей. Подобное явление может быть связано с временными факторами (болезнь усталость). Достаточно часто одиночная экстрасистола появляется у подростков, что указывает напрямую на связь с гормональной перестройкой организма, эмоциональными переживаниями. Безусловно, требует наблюдения со стороны доктора, поскольку неконтролируемая патология способна перерасти в пароксизмальную тахикардию.
  2. Наджелудочковая. В запущенной форме после нагрузки перерастает в тахикардию с выраженным набором симптомов (одышка, слабость в мышцах, головокружение).
  3. Предсердная. Развивается когда в одном участке миокарда нарушается проводимость импульса. Не обладает заметными симптомами, поэтому ее зачастую выявляют при осмотрах случайно.
  4. Суправентрикулярный вид заболевания тоже длительное время не дает особых признаков, но если мышечный слой миокарда окажется поврежденным, то самочувствие ухудшится резко. При диагностировании суправентрикулярной экстрасистолии требуется постоянное лечение и наблюдение специалиста.
  5. Желудочковая. Характерные признаки появляются уже спустя небольшой промежуток времени, что позволяет быстро диагностировать и начать терапию.

Симптоматика

Самостоятельно обнаружить у ребенка экстрасистолию трудно, поскольку каких-либо заметных нарушений не отмечается. Лишь 15% детей испытывают неприятные симптомы, которые родитель может списать на недомогание, простуду или усталость.

При наличии любых жалоб со стороны ребенка на работу сердца важно всегда обращаться к врачу. Даже незначительные признаки способны говорить о серьезных проблемах.

Желудочковая экстрасистолия может у ребенка давать следующие симптомы:

  • сбои в сердцебиении: лишние удары, пропущенные удары, перебои с сердечным ритмом;
  • проблемы со сном;
  • боль в груди;
  • тошнота, вплоть до укачивания в транспорте;
  • приступы головокружения общей слабости;
  • боли в голове;
  • утомляемость.

Большинство признаков связано с дисфункцией вегетативной нервной системы на фоне заболевания. Если же экстрасистолия спровоцирована была патологией сердечной мышцы, то симптомы уже будут связаны целиком с основной болезнью.

Лечебные мероприятия

Любая форма экстрасистолии требует наблюдения, а в некоторых случаях еще и медикаментозной коррекции. Если лечение отсутствует, то подобная халатность по отношению к здоровью ребенка обернется серьезными нарушениями в работе сердечной мышцы. Речь идет не только об аритмии или тахикардии, но и о сердечной недостаточности, а также о других серьезных заболеваниях.
Если после осмотра и проведения ряда диагностических процедур врач придет к выходу, что экстрасистолия не опасна и имеет больше физиологическое происхождение, то лечение будет заключаться в соблюдении простых правил:

  1. Сон составлять должен не менее 8 часов. Если дети капризничают или плохо себя чувствуют, то возможно, что им нужен дополнительно дневной сон на протяжении 1-1,5 часов.
  2. Важно переработать распорядок дня, если он слишком насыщенный. Так, если ребенок вынужден посещать нескольких репетиторов, секций, выполнять работу по дому и дополнительно заниматься, то нужно адекватно распределить нагрузку. Если он не справляется, лучше убрать некоторые пункты из распорядка дня.
  3. Полноценное питание достаточно витаминов и полный отказ от вредностей в виде жареного, выпечки и жирных изделий.
  4. Прогулки и физические занятия. Необязательно нагружать ребенка в спортивных секциях, достаточно бывает ежедневных прогулок и легкой зарядки.
  5. Обязательный отдых после 1,5-2 часов занятий, причем не только физическим, но и умственным трудом. Ребенок должен отвлечься на ближайшие 30 минут на спокойные игры, но желательно прилечь.

Будьте внимательны к здоровью своего ребенка и соблюдайте указанные пункты ежедневно. Полезно подавать и самостоятельный пример. Помните, что большинства проблем с сосудами и сердцем можно избежать, если приучить детей к здоровому образу жизни.

Длительное лечение на основе комплексного перечня лекарственных средств назначается в тяжелых случаях экстрасистолии или когда она развивается на фоне органического заболевания сердечной мышцы. Обязательно лечат именно первопричину, иначе только лишь симптоматическая терапия не принесет стойкого результата.
Из категории препаратов подбирают бета-блокаторы, поскольку они оказывают щадящее воздействие на желудочек и миокард. Подбором занимается исключительно врач, при этом несколько раз проводится контроль действия лекарства при помощи ЭхоКГ, холтеровского мониторирования. Противовоспалительные препараты назначают лишь когда экстрасистолия развилась из-за инфекционного заболевания.
К радиочастотной абляции прибегают редко, так как в большинстве случаев удается предотвратить прогресс патологии.
Препятствовать появлению симптомов помогает физиотерапевтическое лечение. Большое внимание уделяется иглорефлексотерапии, магнитотерапии, бальнеотерапии и других видов немедикаментозного воздействия. В сложных случаях дополнительно подключают психолога, назначают психотропные средства и витамины. Особое внимание уделяется лекарствам на основе магния и калия – их могут посоветовать в качестве профилактики пить даже при легких формах нарушения.
Прогноз при ранней терапии очень благоприятный, но в каждом случае играют роль индивидуальные факторы, наличие или отсутствие сердечных заболеваний и других серьезных болезней в анамнезе.

iserdce.ru

Постоянная экстрасистолия у ребенка 6 месяцев

Здравствуйте! У детей раннего возраста очень гидрофильные ткани, поэтому ребенка необходимо регулярно поить чистой водой. Так, как организм человека по своей сути постоянно идущий ОБМЕН ВЕЩЕСТВ, который регулирует наш ЩИТ- щитовидная железа. Что такое обмен веществ - это череда непрерывно идущих химических реакций, с непосредственным участием единственного растворителя питательных веществ в организме - чистой воды. Мы- природа! Как в природе идет водообмен, так и в организме человека. Мы едим, тем самым поддерживая обмен веществ в организме, чтоб он не прекращался, мы пьем чистую воду для растворения питательных веществ, которые мы получаем из пищи. Для их всасывания и выведения отработанных продуктов метаболизма, тем самым устраняя интоксикацию. Если интоксикация из организма не выводится, включатся процессы самоочищения, самокомпенсации, саморегуляции. Что клинически выражается в появлении тахикардии различного вида, отсутствии аппетита, нежелании пить воду, сгущении крови, мочи и всех жидкостных сред организма, нарушении общего состояния человека.Потому, что организм обезвожен и он старается "беречь и рационально расходовать" воду. Поэтому пока вы не дадите возможность ребенку правильно пить. А это, детям с весом 1-10 кг в течение дня нужно выпивать 100 мл жидкости на каждый килограмм веса: например, ребенок весит 8 кг, значит, за день он должен выпить 8 х 100 = 800 мл;
детям с весом от 10 кг в течение дня нужно выпивать 1 л + 50 мл за каждый килограмм (если малыш весит больше 10 кг): например, 14 кг, значит, за день он должен выпить 1000 мл + (4 х 50 мл) = 1000 мл + 200 мл = 1200 мл.
Составляющий компонент организма – жидкость!
Для детского организма жидкость очень важна потому, что за счет нее малыш растет. Детский водообмен значительно отличается от взрослого:
доля воды у новорожденного – 70% от массы тела;
у недоношенного ребенка – 85%;
у взрослого человека – лишь 60%.
Организм непрерывно теряет влагу:
при дыхании – посредством легких;
при потении – через кожу;
вместе со стулом;
вместе с мочой.
По сравнению с взрослыми, грудные дети теряют воду через легкие и кожу в 2-3 раза больше, в связи с чем они должны компенсировать потерянную жидкость питьем. Поэтому правильное питание и питьевой режим самые важные составляющие правильного обмена веществ. Живите правильно и будьте здоровы!

sprosivracha.com

Желудочковая экстрасистолия у ребенка | Страница №8 | Медицинская консультация

ВНИМАНИЕ! Перед тем как задать вопрос, рекомендуем Вам ознакомиться с содержанием раздела «Часто задаваемые вопросы». Велика вероятность, что там Вы найдете ответ на свой вопрос прямо сейчас, не тратя время на ожидание ответа от врача–консультанта.

09 марта 2011 года

Спрашивает оксана:

Здравствуйте. У ребенка в 6 лет поставлен диагноз желудочковая экстросистолия. Сначала прописали пить обзидан по 1/4, потом он перестал действовать, затем кордарон по 1/2. Однако, после поледнего мониторинга обнаружено 16% экстросистолов. Врачи говорят, что они убираются только оперативным путем. Можно ли ребенку в таком раннем возрасте делать операцию? Есть ли иные способы лечения?

06 апреля 2011 года

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович:

Здравствуйте. Если эти экстрасистолы никак не проявляются клинически, если нет парных, групповых ранних экстрасистол, пробежек желудочковой тахикардии - никакого лечения они не требуют, просто наблюдение в динамике.

29 ноября 2014 года

Спрашивает Петр:

Добрый день, мне 16 лет. У меня в мае повышалось давление, после этого было много ПА и, в итоге, появились экстрасистолы( после лечения и обследования в больнице они ушли. Летом их почти не было, а в сентябре опять появились, на холтере было 2000 желудочковых экстрасистол. Мне постоянно кажется, что в меня какое-то страшное заболевание, хотя все врачи говорят, что с анализами все в норме и все отклонения связаны с пубертатным периодом. Делал миллион раз ЭКГ, УЗИ. Все, что возможно. Из отклонений - экстрасистолы, ангиопатия сетчатки и проблемы с шеей, в следствии чего снижено мозговое кровообращение. Как побороть эти отклонения? Экстрасистолы погружает меня в депрессию и панику( ангеопатия тоже уже изрядно достала.. Врачи говорят, что все от головы и это проявления ВСД, таблетки не лечат.. Что мне делать? Как побороть это? До этого занимался спортом - футболом, а как началось все этого, уже год не занимаюсь, любая нервная ситуация вызывает у меня панику, экстрасистолы, крутит живот и ладони потные и холодные! Очень, надеюсь, что вы поможете.. Мне всего 16, самая веселая жизнь у всех, но не у меня..

15 декабря 2014 года

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович:

Здравствуйте. На самом деле, Вам больше нужен хороший психотерапевт. Экстрасистолы Вашей жизни не угрожают, обычно специального лечения не требуют. Постарайтесь переключиться свое внимание на что-то более приятное.

12 мая 2010 года

Спрашивает юлия:

здравствуйте.Моей дочери 8лет,занимается художественной гимнастикой 4 года.В прошлом году при похождении диспансерного учёта ЭКГ показало частые желудочковые экстрасистолы. Ребенок лежал в кардиодиспансере(поставили диагноз миокардит)после лечения и во время его экстрасисталия осталась.Выписали кардарон ,при приёме этого лекарства экстрасистолы полностью исчезли.Через год Ребенок переболел бронхитом и снова ЭКГ показала ритм синусовый,не правельный, суправентрикулярная экстрасистолия по типу тригеминии.Посоветовали принимать опять кардарон. Ребенок чувствует себя нормально,каких либо жалоб нет.Скажите пожалуйста спортом ребенку заниматься можно? Какие обследования необходимо провести дочери,чтоб установить точную причину появления экстрасисталии?

21 мая 2010 года

Отвечает Довгань Александр Михайлович:

Здравствуйте. На счет занятия спортом ничего не могу ответить. А то, что ребенку назначают кордарон при экстрасистолии, то я совершенно против такого лечения. Обратитесь к более квалифицированным специалистам.

03 февраля 2011 года

Спрашивает татьяна:

С 8 лет наблюдаемся у кардиолога.В 13 лет утром при мочеиспускании произошел обморок.после этого было проведено холтер мониторинг.Зарегистрирована ав-блокада 2 степени типа мобиц 1 с паузой ритма 2.08 При последующих обследованиях паузы были 1.8, 2.26 Врач одного института говорит что нужна установка кардиостимулятора,другой говорит что пока не надо,так как нет клинических проявлений.Ребёнок активный,занимается спортом,чувствует себя хорошо.Подскажите как быть в этой ситуации? у ребёнка хронический тонзилит и частые простудные заболевания.может ли ав - блокада 2 тепени иметь стойкую форму и не развиваться дальше? спасибо

10 февраля 2011 года

Отвечает Агабабов Эрнест Даниелович:

Здравствуйте Татьяна, если это проксимальная блокада до кардиостимулятор не требуется, если дистальная, то не могу сказать, что требуется, но он желателен. Да, может иметь стойкую форму без прогрессирования.

27 июня 2012 года

Спрашивает Анна:

Добрый день! Моей дочери 10 лет.Проходили проверку сердца для посещения секции настольного тенниса. Первое ЭКГ у ребенка показало синусовую дыхательную аритмию,написано, что умеренное нарушение процессов метаболизма в миокарде и незначительная суправентикулярную экстрасистолия (ребенок перенервничал, даже плакала перед обследованием, что вдруг, будут проблемы с сердцем и она не сможет ходить на теннис) Может это и повлияло на ЭКГ. Последующие 2 ЭКГ показали лишь синусовую дыхательную аритмию, умеренное нарушение процессов метаболизма в миокарде. Узи сердца -потологий нет.Заключение: добавочная хорда в выходном отделе левого желудочка. Нас послали на Холтер. Заключение холтер: наблюдалась в течение 23ч.50мин. 1.Зарегистрирован синусовый ритм средний за сутки 78уд/мин, минимальный 55уд/мин, максимальный 172 уд/мин 2. урежение ритма в ночное время достаточное. Значительных пауз нет. 3. зарегистрировано (без четкой связи со временем суток и нагрузкой ) : 1750 мономорфных желудочковых экстрасистолов (максимально 120 за час) , в том числе 27 эпизодов тригеминии, 2 класс по Lown-Lolff. 4. Значимого смещения сегмента ST на фоне нагрузки нет. Подскажите, пожалуйста, в чем заключается суть исследований и насколько все серьезно? Может ли ребенок заниматься спортом? Заранее спасибо за Ваши ответы.

09 июля 2012 года

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович:

Здравствуйте. Может ли ребенок заниматься настольным теннисом, нужно спрашивать спортивного врача. А лечить ребенка пока не от чего, имею в виду сердце, все это может быть связано с внесердечными проблемами.

21 апреля 2014 года

Спрашивает Анна:

Здравствуйте, помогите разобраться. Ребенку делали ЭКГ: основной ритм синусовый, нормотеничный. ЭОС не отклонена, регистрируются экстрасистолы из области АВ соединения,переодически-аллоритмия(тригенемия).
Затем сделали мониторирование по Холтеру: Ритм синусовый с миграцией с/в водителя ритма по предсердиям с эпизодами выраженой синусовой(дыхательной?) аритмией. ЧСС днем 90-120-145 уд.в мин.,реже эпизоды учащения до 160-165 уд.в мин. Ночью ЧСС 84-95-118 уд.в мин. Зарегистрирован желудочковый эктопический очаг ПИ 360-690 мс, частые сливные комплексы(парасистолия?), частота эктопии днем 3-5-8 в мин.,ночью 5-8-14 в мин.,редко при аллоритмиях до 18-25 в мин., на тахитемпе эктопия подавляется. По 1 кан. признаки ранней реполяризации желудочков. Зарегистрировано 4298 желудочковых экстрасистол. Насколько это серъезно, чем грозит, нужно ли лечить, заниматься спортом в будущем. Спасибо

28 апреля 2014 года

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович:

Здравствуйте. Пока антиаритмического лечения не требуется, парасистолия жизни не угрожает, а антиаритмики имеют ряд неприятных побочных эффектов. Просто наблюдение в динамике. Насчет спорта будет видно позже.

08 октября 2018 года

Спрашивает Сергей:

Добрый день сделали ЭКГ ребенку, жалуется на боли в груди при наклонах, подскажите Что это означает и чем грозит???
1140 Синусовый ритм
1470 с редкими суправентрикулярными экстрасистолами
9140 нарушение ритма

19 ноября 2018 года

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович:

Здравствуйте. Боли в груди при наклонах чаще связаны с грудной клеткой или позвоночником, никак не с сердцем. ЭКГ вполне нормальная для ребенка, редкие суправентрикулярные экстрасистолы лечения не требуют.

02 февраля 2018 года

Спрашивает Татьяна:

Здравствуйте,ребенок находясь в утробе ухи показывали все хорошо . Но в род доме мне поставили капельницу и мне стало от нее плохо, ужасно застучало сердце и разболелась голова, пошли схватки.когда подсоединил кэш то у меня пульс был 100 а у малыша 180.Роды прошли стремительно за три часа.И с рождения у ребенка стоит диагноз "Постгипоксическая кардиопатия""ООО МАРС"мальчик бледный у него низкий гемоглобин . Пили много раз мальтофер на 10 Ед. Поднимается и снова снижается. Холтор показал одиночные наджелудочковые электросистолы на 177911 кардиоциклов-6796 экстремистов вместе с артивактами.Во время бодрствования смесовая тахикардия . Каждые три месяца мы я едим на эко и к кардиологу он назначает одни и те же припораты (это Пантогам ,Аспоркам,Элькар ,Кудесан-я отказалась давать ребенку этот препарат он до года противопоказан.и Фенибут) мне даже кажется что с этих лекарств он становится более плаксивым и возбужденным. Подскажите я так боюсь лешиться этого счастья, что происходит как ему помочь и везде где не почитаешь написано про внезапную смерть. Я даже спать ложу его В свою кровать и сплю обнявшись боюсь оставить его одного в кроватке.В последнем КЭШ написано изменение миокарда.Врач ничего не объясняет помогите что делать как с этим жить .

27 августа 2018 года

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович:

Здравствуйте. Одиночные наджелудочковые экстрасистолы, как и синусовая тахикардия, не являются угрожающими жизни нарушениями ритма и обычно не требуют специального лечения. Как и открытое овальное окно.

28 мая 2012 года

Спрашивает Лариса:

Добрый день!
Подскажите пожалуйста информацию. ребенку 12 лет год стоит на учете у кардиолога. Ставят диагноз э/систолия, АРХ в лев. жел. Результаты УЗИ (04,07,11) - АРХ в лев. желуд., камеры сердца не расширены, перегородки прослеживаются. клапанный аппарат не изменен. регистрируют нечастые экстрасистолы чсс68 в мин. Холтер (09,11,11) синус.ритм с мин. част. 55 в мин. макс чсс 153 в мин. Ср.ЧСС 83 в мин.С эпизодами (9)синусов. аритмии в теч. дня. Нарушений проводимости нет, зарегистр. 441 суправентрикулярных, одиночных э/систол во время ночного сна. с эпизодами бигемии. Желуд.э/систол 9363 в теч 20 час. Невролог ставит диагноз вегетососуд. дистан. Прошли курс лечения (пикамилон. фенибут, кудесан.мелдронат. магний В6,атаракс,деприм.тенотен). 28,05,12-ЭКГ- регистрир. э/сист. через 2-3 удара.Кардиолог ставит ухудшение ритма. отправляет к неврологу. Что делать? Подскажите это может быть возрастным, или это уже не излечивается.И насколько это опасно для ребенка. Ребенок занимается танцами. Можно ли ему такие нагрузки. Один кардиолог говорит нет, другой -да. Прокомментируйте пожалуйста. С уважением Лариса.

30 мая 2012 года

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович:

Здравствуйте. Мое мнение, лечить у Вашего ребенка особо и нечего. Экстрасистолия в лечении обычно не нуждается. А если кардиолог отправляет лечить экстрасистолию к неврологу, так нужен ли такой кардиолог?

24 сентября 2013 года

Спрашивает Ольга:

Здравствуйте, моей дочери (5,5 лет) поставлен диагноз желудочковая экстрасистолия. по холтеру за сутки 30 000. Прописали нимулид и этазицин. Прочитала в интернете, что это очень сильные препараты. Подскажите, насколько корректно назначено лечение???

27 сентября 2013 года

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович:

Здравствуйте. Ну ладно Этацизин - он противоаритмический препарат, хотя я бы начал с пропафенона. А нимесулид зачем назначен? Тем более, он назначается детям старше 12 лет. А УЗИ сердца делали? Порока нет?

10 сентября 2012 года

Спрашивает Елена:

Прошли обследование, вявлено 3 экстрасистолы вместо 2, чем это опасно и нужно ли дальнейшее обследование, лечение?
Врач написал, что ребенок нездоров. А педиатр в поликлинике заявил, что с этим живут , нечего волноваться. Кто прав??? поясните

12 сентября 2012 года

Отвечает Вашкеба Владимир Юрьевич:

для ответа на ваш вопрос вы указали недостаточно данных. Вам необходимо сделать холтеровское суточное мониторирование, и детально расшифровать его. Консультация кардиолога после выполнения исследования.

29 мая 2010 года

Спрашивает Юлия :

Ребенку 2 года 8 месяцев. Диагноз вегетативная дисфункция сердца: АВ-узловая парасистолия. XCH 0. По ХМ-ЭКГ зарегистрировано 21 тыс. парасистол из АВ-узла. Желудочковой эктопической активности не зарегистрировано. Пауз и пароксизмальных нарушений ритма не зафиксировано. Парасистолы исчезают, когда ребенок плачет, при высокой температуре, т.е. при тахикардии. Хотим поехать на юг самолетом. Может ли это быть опасно для ребенка?

25 августа 2010 года

Отвечает Дарвиш Гияс Ибрагимович:

Любое нарушение ритма у ребенка – это серьезное состояние, которое требует тщательного обследования для установки точного диагноза и тактики ведения. Ответить на Ваш вопрос может кардиолог-аритмолог.

19 июня 2015 года

Спрашивает Гульнара:

Здравствуйте! Моему сыну 11 лет, проверяли сердце по холтеру. В заключение написано: "На фоне синусового ритма с ЧСС 49-162 уд.в мин. зарегистрированы наджелудочковые нарушения ритма в умеренном количестве, в т.ч. не характерные для здоровых лиц: одиночные (13шт.), групповые (1шт.) наджелудочковые экстрасистолы, эпизоды наджелудочкового ускоренного ритма (наибольшей продолжительностью 57 сек с максимальной ЧСС 114 уд в мин, всего 2). Желудочковая эктопическая активность не обнаружена. циркадный анализ аритмий нецелесообразен из-за небольшого количества аритмий. ЧСС в течение суток в пределах возрастной нормы. Циркадный индекс ЧСС 1,3 , норма. Ишемических изменений сегмента ST-T не выявлено. за время наблюдения выполнены 2 ФН в виде подъема по лестнице, не приведшие к значимым изменениям ЭКГ. толерантность к физической нагрузке средняя. в течение суток отмечалось удлинение QT-интервала более 470 мсек в течение 09 ч 30 мин. вариабельность ритам сердца сохранена. соотношение высокочастотного и низкочастотного компонентов сбалансировано." Скажите пожалуйста в чем опасность диагноза и что делать? Спасибо.

16 июля 2015 года

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович:

Здравствуйте. Не думаю, что есть серьезные проблемы, требующие лечения. Не исключено, что это просто автоматический анализ записи, без проверки врачом. Покажите ребенка и Холтер грамотному аритмологу.

06 сентября 2013 года

Спрашивает Виктория:

Здравствуйте. Моей дочери 11лет. Ходит на карате(нагрузки большие).Проходили медкомиссию, на ЭКГ-перебои.Пошли на Холтер(типы сокращений: норм-95,54%, суправ-0,05%,желудоч-4,42%. Средняя ЧСС-97 уд/мин. Мин ЧСС- 54 уд/мин в 02:09, макс ЧСС- 204 в 10:40.(в 10:30 попросила её немного по отжиматься от пола).Желудочковые результаты:Всего отмечено 5749 ж.сокращений, среди которых 3934 систолич, 309 парных, 43 пробежек, 456 ж.бигемий и 14 тахикардийных событий. Суправентрикулярные результаты:Всего было 60 супр.сокращений, среди которого 60 систолических,0 парных, 0 желуд.пробежек, 0 пароксизм.событий. Эпизоды ST: Максимум депресии ST-1,43мм в 18:04 на 2 канале.максимум ST элевации 2,31мм в 21:33 на 1 канале. Результаты ритма: Отмечалось 0 периодов пауз, продолжительностью более, чем 2,4сек. НА ПРОТЯЖЕНИИ МОНИТОРИРОВАНИЯ РЕГИСТРИРУЮТСЯ ЧАСТЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ. ПОСЛЕ НАГРУЗКИ ИХ КОЛИЧЕСТВО НЕСКОЛЬКО МЕНЬШЕ.)Назначили кардонат, панангин, атф-лонг, адаптол(его не даю).Врач сказал пока на тренировки не ходить, а тренер-аритмия--это не страшно, ходите. Ребёнок не жалеется ни на что. Как быть?

11 сентября 2013 года

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович:

Здравствуйте. Все назначенные препараты никакого отношения к лечению аритмий не имеют. Покажите ребенка (и данные обследования) аритмологу. Не все так просто. Тяжелые нагрузки пока стоит ограничить.

26 ноября 2009 года

Спрашивает иван:

диагноз у ребенка 10 лет: синусовая аритмия, желудочковая экстрасистолия, аритмогенная кардиопатия. Вопрос такой врачи говорят об операции, но неужели нельзя без операции обойтись и где в Москве лучше всего пройти дополнительное обследование. Диагноз поставили врачи из центра синкопальной и сердечной аритмии

01 декабря 2009 года

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович:

Добрый день. Видимо, операция действительно будет нужна. Но обратитесь еще в центр (институт) сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева (Москва), к проф. Ревишвили Амирану Шотаевичу.

deti.health-ua.org


Смотрите также

Подписка
RSS Feed - Мы и Семья
Обновления в Twitter
Получать на E-mail

Поиск